Хирургическое лечение при хроническом сфеноидите имеет особенности, связанные с глубиной расположения пазухи и трудностями доступа к ней. Существуют методы эндоназального и экстраназального вскрытия клиновидной пазухи. В последние годы широкое признание получили эндоназальные операции по Мессерклингеру и Виганду с применением эндоскопов и микрохирургического инструментария.

Развитие одонтогенного гайморита связано с топографо-анатомическими взаимоотношениями зубов верхней челюсти и ее полости. Чаще поражается верхнечелюстная пазуха при пневматическом типе ее строения, когда костные стенки тонкие, а дно пазухи находится ниже дна полости носа и доходит до первого премоляра или даже клыка. «Причинным» может быть не только гангренозный зуб, легко обнаруживаемый визуально. Латентная одонтогенная инфекция может активизироваться при обострении хронического периодонтита, а также при наличии «леченого» зуба под пломбой, если зубной канал не полностью заполнен пломбировочным материалом. Патологические десневые карманы, содержащие гнойный экссудат, также могут служить источником инфекции. Одонтогенный синусит изначально имеет хроническое течение. Клинические проявления его характеризуются малосимптомным, латентным течением. Манифестация патологического процесса возможна при респираторной инфекции, обострении воспаления в периапикальных тканях, на фоне сниженной местной и общей резистентности. Характерен одосторонний насморк, при передней риноскопии отечность и гиперемия слизистой оболочки соответствующей половины носа. Подспорье в диагностике – лучевые методы: рентгенография, КТ и МРТ. При необходимости выполняется диагностическая пункция верхнечелюстной пазухи.

Лечение при одонтогенном гайморите следует начинать с санации зубов, прежде всего удалить зуб, послуживший источником воспаления в пазухе. Консервативное лечение при одонтогенном гайморите обычно мало эффективно. При наличии гнойно-продуктивного процесса в верхнечелюстной пазухе показана классическая радикальная операция. При перфоративном одонтогенном гайморите наряду с радикальной операцией по Колдуэллу – Люку производится пластическое закрытие перфорационного (свищевого) отверстия путем перемещения местных тканей из преддверия рта или с неба.

Нозокомиальный синусит чаще развивается у тяжелых больных, находящихся в отделении реанимации, которым проведена назотрахеальная интубация или введен назогастральный зонд. Возбудители в 90 % случаев – бактерии, реже грибы, простейшие, вирусы. Эти микроорганизмы постоянно присутствуют в воздухе помещений больниц и являются высокорезистентными к традиционным антибактериальным препаратам. Обычно высеваются P. aeruginosa, K. pneumoniae, E. Coli, S. aureus и др. Предрасполагающий фактор – проводимая в отделении интенсивная антибактериальная терапия, в результате чего уничтожаются условно патогенные микроорганизмы, колонизирующие слизистые оболочки. Освободившиеся поверхности заселяются высокопатогенными больничными микроорганизмами, резистентными к большинству антибиотиков. Искусственная вентиляция легких, неподвижное положение больного, отсутствие носового дыхания способствуют тому, что уже через 72–96 ч в клиновидных и решетчатых пазухах развивается воспаление.

При постановке диагноза нозокомиального синусита имеют значение анамнестические данные, бактериологическое исследование материала из пазух и первичных гнойных очагов, результаты КТ пазух до и в первые дни ИВЛ. Лечение нозокомиального синусита: пункция или дренирование пораженных пазух; адекватная антибактериальная терапия, часто комбинированная (цефалоспорины III поколения и аминогликозиды; b-лактамазазащищенные пенициллины и цефалоспорины IV поколения, карбапенемы, фторхинолоны).