ЛОР-болезни: учиться на чужих ошибках Лев Лучихин, Владимир Пальчун

В практической медицине проблема врачебных ошибок имеет исключительное значение, поскольку нередко они совершаются именно при лечебных назначениях, в действии, бездействии или пассивности врачей – порой с причинением вреда больным, что ведет за собой юридическую ответственность. Количество врачебных ошибок во всех странах исчисляется сотнями тысяч и сопровождается большими финансовыми потерями.

Врачи искренне не желают и даже боятся совершать врачебные ошибки. Им хорошо известно, что эти ошибки могут стать катастрофой и для больного, и, конечно, для врача. Только постоянное повышение квалификации дает врачам возможность минимизировать количество ошибок в своей практике, но очень часто у них нет достаточных целенаправленных усилий по пополнению своих профессиональных знаний.

Деятельность врача при работе с больным начинается с формирования клинического анализа, выводами из которого являются диагноз, лечебная тактика, лечебные назначения и их коррекция, а также последующие практические рекомендации. Врачебные ошибки лечебного характера, как правило, лежат в области клинического анализа. Часто они обусловлены следующими профессиональными упущениями: 1 – получением недостаточной информации из анамнеза morbi и vitae и данных обследования больного для клинического анализа; 2 – неглубокой профессиональной оценкой или трактовкой полученных о болезни и больном материалов. Таким образом, неведение (1) и недомыслие (2) лежат в основе врачебных ошибок.

Эта книга познакомит читателей с ошибками врачей, обсуждаемыми на конференциях ЛОР-клиники Московской городской клинической больницы № 1 им. Н.И. Пирогова. На каждой конференции рассматривались истории болезней 25–30 как плановых больных, так и тех, кому требовалась безотлагательная помощь. Материалы во многом представлены врачами приемного отделения и ЛОР-стационара больницы.

Noli nocere

(Не навреди)

Врачебные ошибки с причинением вреда больному подстерегают каждого врача при исполнении им профессиональной деятельности. Их распространенность и тяжесть, а также тенденция к увеличению как в нашей стране, так и за рубежом угрожающе велики, поэтому проблема врачебных ошибок требует постоянного внимания и предметного обсуждения врачебным сообществом. В этой книге представлены наблюдения больных, при лечении которых были допущены врачебные ошибки.

Конкретное рассмотрение врачебных ошибок с целью повышения врачебной квалификации в своей основе имеет клинический анализ патологии у пациентов, когда уже совершена врачебная ошибка, причинившая ему вред. Такое рассмотрение наиболее убедительно демонстрирует, что отрицательная направленность развития патогенеза (осложнения, тяжесть течения, хронизация) наиболее часто зависит от неправильного, неадекватного лечения, т. е. от врачебной ошибки.

В понятие «врачебная ошибка» входит множество составляющих по всем видам медицинской деятельности и юридической ответственности. В то же время юридическим определением этот термин («врачебная ошибка») не является. Ответственность наступает лишь в том случае, если условия совершения и состав врачебной ошибки с причинением вреда больному содержат факт преступления или проступка, что устанавливает компетентная комиссия.

И.В. Давыдовский дает такое определение неподсудной врачебной ошибке: это «ошибка врача при использовании своих профессиональных обязанностей, являющаяся следствием добросовестного заблуждения и не содержащая состава преступления или признаков проступка».

Для руководства в практической деятельности врача и оценки наличия врачебной ошибки мы предлагаем следующее определение: врачебная ошибка с причинением больному ухудшения здоровья или смерти имеет признаки несоответствия диагностических, лечебных, профилактических и иных действий или бездействия врача в отношении больного современным профессиональным знаниям, узаконенным медицинским нормам и стандартам. Официальный разбор врачебной ошибки производится врачебной комиссией, которая определяет, в чем состоит факт ошибки и наличие или отсутствие в ней состава преступления или признаков проступка.

По нашему мнению, врачебные ошибки подразделяются на три категории ответственности:

1-я категория ответственности при врачебных ошибках с причинением вреда больному характеризуется причинами и обстоятельствами возникновения ошибки, не зависящими от врача, т. е. у врача отсутствовали возможности предусмотреть и предупредить ошибку. Ни юридической, ни моральной ответственности при этом не наступает.

2-я категория врачебных ошибок с причинением вреда больному, которые совершаются непреднамеренно по добросовестному заблуждению врача и не содержат состава преступления и признаков проступка. Встречаются наиболее часто, они также юридически неподсудны.

Незнание – чаще всего причина различного вида врачебных ошибок 2-й категории. В этих случаях часто бывает сложно определить, является ли это незнание недостаточной осведомленностью по частному вопросу или проявлением медицинского невежества, что юридически наказуемо. Врачебные ошибки 2-й категории, как правило, имеют своим главным содержанием непреднамеренные упущения врача, которые привели к недооценке того или иного факта в анамнезе, обследовании, состоянии больного, клиническом анализе, соответствии лекарства, неправильной лечебной тактике, что принесло вред больному.

Незнание и неведение – наиболее частые причины «добросовестных и непреднамеренных» врачебных ошибок. Такое «незнание» часто начинается еще в вузе, когда в той или иной мере страдает добросовестность в обучении. Однако один из основных факторов, обеспечивающих безопасность больного, – добросовестное выполнение врачом обязанности постоянно повышать свою профессиональную квалификацию. Это требование должно выполняться не только при прохождении курсов повышения квалификации 1 раз в 5 лет. Врач должен пополнять свои профессиональные знания постоянно – на ежемесячных заседаниях профессионального общества, конференциях, симпозиумах, съездах (изучении их трудов), по медицинским журналам и книгам, которые ежегодно выходят в свет по всем проблемам специальности и многогранно аккумулируют теоретические и практические вопросы развития медицины.

При разборе врачебной ошибки оценивается уровень медицинской и профильной квалификации врача, степень его ответственности в работе и нравственные устои. Обычно приходится проводить грань между незнанием по частному вопросу (2-я категория) и общей отсталостью в профессии, халатностью, невежеством, что применительно к лечению больного юридически наказуемо (3-я категория).

3-я, юридически наказуемая, категория ответственности при врачебной ошибке с причинением вреда больному возникает, когда в действиях врача и зависящих от него причинах, условиях и обстоятельствах ее совершения присутствуют преступление, проступок. При оценке врачебной ошибки в качестве преступления юридически квалифицируются элементарная медицинская безграмотность, неосведомленность в базовых знаниях специальности, небрежность и халатность, безответственность, нравственно-этическая ущербность (невежество), а также злой умысел.

Главный, основной и единственный пьедестал и опора для всей медицины – закон «Не навреди» (Noli nocere), который нельзя ни отменить, ни изменить. В работе с каждым больным всегда имеется риск врачебной ошибки – чаще всего это недостаточные знания (неведение) в диагностике, клиническом анализе и лечении. При этом больному наносится разной тяжести вред.

Порой врач привыкает к уже совершенным в отношении больного врачебным ошибкам, когда ошибочное лечение в анамнезе воспринимается как обычное и нередко назначается вновь. Подтверждением этому – болезни многочисленных хирургических больных в любом ЛОР-стационаре, у которых после ошибочного, нередко многократного консервативного лечения в амбулатории наступили либо хронизация, либо осложнение острого процесса, что в итоге привело к госпитализации. Во всех таких случаях в анамнезе заболевания выявляется врачебная ошибка. Чаще всего это ошибочная лечебная тактика в первом периоде острой патологии в области верхних дыхательных путей и уха, когда не проводилась неотложная адекватная терапия до полной элиминации патологического очага хорошо известными и принятыми в практике методами диагностики и лечения.

У значительной части больных ЛОР-стационара имеются такие заболевания, как хронический гаймороэтмоидит, острый отягощенный или хронический гнойный (адгезивный экссудативный) средний отит, мастоидит, хронический тонзиллит, паратонзиллярный абсцесс и др., которые своим началом имели острый процесс.

Хронизация заболевания у этих больных обычно бывает связана с типичными (или привычными) ошибочными действиями (или бездействием) врача: не обеспечивается (или недостаточно обеспечивается) своевременная, т. е. неотложная, эвакуация (дренирование, продувание, шунтирование) патологического содержимого, неправильно выбран стартовый антибиотик, не учитываются данные исследования микрофлоры, поздно начато или преждевременно прекращено адекватное лечение. В других случаях несвоевременно корректируется лечебная тактика при неэффективной терапии или при показаниях к операции. У ряда больных ошибочно повторяются однотипные курсы консервативного лечения в периоды обострений очага инфекции вместо его хирургической элиминации. И только запущенное прогрессирование и осложнения заболевания заставляют госпитализировать больного и исправлять врачебные ошибки (уже причинившие вред больному) с помощью хирургического вмешательства.