Алгоритм терапии атопического дерматита у детей Сергей Масальский, Юрий Смолкин

Информация предназначена для медицинских и фармацевтических работников. Имеются противопоказания. Перед применением требуется консультация специалиста.

© Юрий Соломонович Смолкин, 2024

© Сергей Сергеевич Масальский, 2024

© Наталья Бегиевна Мигачева, 2024

ISBN 978-5-0064-5490-3

Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero

Всемирная организация здравоохранения способствует внедрению новой международной классификации болезней 11-го пересмотра. В этом перечне была изменена система кодирования заболеваний и внесены некоторые уточнения в терминологию. МКБ -11 не внедрена в России, но ценность новой классификации в том, что в ней даны международные определения нозологических форм. Атопический дерматит (АД), ранее имеющий кодировку L20.0—9 (МКБ-10) получил новое место в классификации – EA80, и сменил название на «атопическая экзема» (МКБ-11) [1]. Изменилось только название нозологии, при сохранении критериев диагноза. Рекомендовано использование терминов «атопическая экзема» и «атопический дерматит» в качестве взаимно заменяющих понятий. В разработанном ВОЗ определении «атопической экземы», как и в определении «атопического дерматита» АДАИР, подчеркивается роль хронического воспаления и структурных дефектов кожи (отдельно дефицита белка филаггрина) в развитии этого заболевания [2]. Экзема (по ВОЗ) характеризуется наличием воспалительной реакции в коже, гистологически характеризуется «спонгиозом с различной степенью акантоза и наличием поверхностного периваскулярного лимфогистиоцитарного инфильтрата. Клинические признаки могут включать зуд, покраснение, шелушение кожи и скопление папуло-везикул. Это состояние может быть вызвано широким спектром внешних и внутренних факторов, воздействующих по отдельности или в сочетании», т.о. атопический дерматит включается в этот раздел [3].

Основная парадигма Согласительного документа АДАИР «Атопический дерматит у детей 2024», основанная на доказательных исследованиях, заключается в представлении, что при атопическом дерматите (АД) поражается именно кожа, аллергическое воспаление возникает в коже, органом-мишенью являются кожные покровы, следовательно, воздействуя терапевтически на воспаление в дерме можно у подавляющего большинства пациентов добиться успеха. Подробное изложение теоретической информации представлено в Согласительном документе Ассоциации аллергологов и иммунологов России «АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ У ДЕТЕЙ. Обновление 2024».

В данной работе авторы сосредоточились на практическом использовании информации и дают конкретные рекомендации по использованию подходов к терапии.

В настоящее время мы отчетливо представляем себе необходимый алгоритм действий, требуемый для достижения максимального терапевтического эффекта. Отклонение от алгоритма приводит к более частым обострениям, затягиванию воспалительного процесса в коже, риску прогрессирования заболевания и к значительно меньшей вероятности достижения стойкой клинической ремиссии. В конечном итоге это вызовет снижение качества жизни и повышение финансового бремени для пациента и системы здравоохранения.

В данной работе эксперты приводят подробное описание схем приёма наружных противоспалительных препаратов, некоторых косметических средств, применяемых в повседневной практике, а научные позиции и доказательства эффективности эмолентов приведены в одной из глав работы. В некоторых разделах разбираются теоретические основы эффективности компонентов косметики, в других авторы позволили себе привести примеры конкретных лечебно-косметических и фармакологических средств, содержащих эти компоненты, на примере конкретной косметической линии, чтобы показать алгоритм ухода за кожей в различные периоды заболевания.

Обязательным условием использования лечебной косметики является выбор средств на основании проведенных клинических исследований, доказавших эффективность и безопасность предлагаемых средств. Именно клиническая эффективность должна диктовать практический выбор лечебной косметики. Мы приводим ссылки на клинические исследования, в том числе слепые рандомизированные и рекомендуем ознакомиться с ними перед назначением средства. Приведенные примеры основаны на достаточном личном опыте экспертов и не вызвали возражений экспертного сообщества.

Ключевые положения

• Стратегия лечения атопического дерматита основана на ступенчатой терапии.

• Базисная терапия, используемая у всех пациентов, – это восстановление нарушенного кожного барьера (эмоленты), элиминация аллергенных и неаллергенных триггеров и образовательные программы.

• При легком течении атопического дерматита рекомендована противовоспалительная терапия топическими кортикостероидами и ингибиторами кальциневрина при обострении или проактивно для поддержания ремиссии.

• При среднетяжелом течении дополнительно широко используется длительное проактивное назначение стероидов или ингибиторов кальциневрина более высокой степени активности, фототерапия (в основном узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия) и коррекция психосоматических нарушений.

• Тяжелое течение АД требует назначения системных препаратов таргетного действия (дупилумаб и др.), иммуносупрессоров (JAK-ингибиторы, циклоспорин) одновременно с продолжающейся терапией, назначенной на предыдущих ступенях.

По оценке Ассоциации детских аллергологов и иммунологов России (АДАИР), экземой страдает 15%—20% детей и 2—5% взрослых людей во всем мире [4,5]. Примерно у половины пациентов, страдающих экземой, наблюдается атопия – наследственное нарушение проницаемости кожного барьера, приводящее к ксерозу и измененному иммунному ответу, что проявляется специфическими T2-реакциями гиперчувствительности. На основании этого эксперты АДАИР формулируют определение атопического дерматита (атопической экземы):

«Атопический дерматит – хроническое рецидивирующее воспаление кожи, возникающее вследствие нарушения эпидермального барьера и вызывающее дальнейшую его дисфункцию, что достигает максимального развития на фоне предрасположенности к IgE-опосредованной гиперчувствительности, реализуемой в сенсибилизацию к окружающим аллергенам».

Системность АД проявляется в вовлеченности многих клеток иммунной системы, исходно не расположенных в коже, мигрирующих между центральными и периферическими органами иммунной системы. В итоге длительный воспалительный процесс, начавшийся в генетически измененной коже, с течением времени и накоплением патологических клеток приобретает способность изменять общий иммунный ответ. Хроническое локальное воспаление провоцирует вовлечение в процесс новых иммунных клеток, что приводит к возникновению системного атопического марша со сменой органа-мишени аллергического процесса и (или) коморбидных аутоиммунных нарушений. Это дает теоретическую основу для использования системных препаратов при АД, особенно при распространённом хроническом процессе, но большая часть перечня препаратов, входящих в алгоритм ступенчатой терапии АД составляют топические средства. Без одновременного воздействия на ксероз, хроническое воспаление и триггеры обострения добиться быстрого и серьезного успеха в достижении клинической ремиссии атопической экземы не представляется возможным.

Атопическая экзема значительно снижает качество жизни детей и взрослых и влияет на социальную адаптацию пациента [6]. Страдания больного обусловлены поражением кожи, выраженным зудом, косметическими дефектами и связанными с ними психологическими нарушениями. Экземы часто инфицируются и протекают длительно, обнаруживая резистентность к лечению. Часть обострений атопического дерматита можно успешно контролировать с использованием наружной противовоспалительной терапии и рационально применяя эмоленты.

При АД в детском возрасте в первую очередь поражается именно кожа, аллергическое воспаление первоначально возникает в коже, органом-мишенью при атопическом дерматите являются кожные покровы. Европейские и отечественные гайдлайны по лечению атопического дерматита сосредоточены на местной терапии и контроле воспаления и сухости. Для более простого понимания эксперты выделили ступени терапии АД, созданные на принципах первоначального назначения безопасной и эффективной терапии. При отсутствии положительных изменений рекомендовано добавление более дорогих средств с возможными нежелательными побочными эффектами [7].

В лечении атопического дерматита отмечен реальный прогресс с появлением в последние годы современных эффективных, но достаточно безопасных кортикостероидных препаратов, разрешенных к применению у детей раннего возраста. Специалисты получили возможность быстро достигать клинической ремиссии, используя различные группы препаратов. Обострения атопического дерматита, неизбежные с учетом того, что заболевание имеет хроническое течение, могут быть быстро ликвидированы при условии раннего начала лечения. Высокая активность новых кортикостероидов позволяет эффективно купировать воспаление в коже. Использование схем с проактивным интермиттирующим нанесением препарата позволяет достаточно быстро переходить к использованию лечебно-косметических средств, поддерживающих оптимальное состояние кожи, при котором рецидивы минимально возможны.