При наличии жалоб на упорную головную боль, при указании пациента на стекание патологического секрета по задней стенке глотки не следует ограничиваться информацией о состоянии околоносовых пазух (ОНП), полученной при традиционной их рентгенографии. О состоянии задней группы ОНП (клиновидная пазуха, задние ячейки решетчатого лабиринта) можно составить представление лишь по данным КТ или МРТ.

С диагностической и лечебной целью выполняется пункция верхнечелюстной и трепанопункция лобной пазух.

Оптимальное место прокола находится в верхней точке свода нижнего носового хода на расстоянии примерно 2–2,5 см кзади от переднего конца нижней носовой раковины. Здесь толщина латеральной костной стенки полости носа минимальна и это облегчает выполнение пункции. Кроме того, при выполнении пункции в этом месте наименьшая опасность травмирования устья слезно-носового канала, который открывается в нижний носовой ход на латеральной стенке носа на расстоянии 0,5–1,0 см от переднего конца нижней носовой раковины.

Возможные ошибки при выполнении диагностической или лечебной пункции верхнечелюстной пазухи

• Нагнетание в пазуху воздуха до или после ее промывания – грубая ошибка, так как может привести к развитию воздушной эмболии мозга. Венозные сосуды в костной стенке, через которую проходит пункционная игла, зияют и не спадаются, и могут аспирировать воздух. Эмболия может привести к слепоте или даже к смертельному исходу, однако то и другое бывает крайне редко.

• Иногда наблюдается эмфизема мягких тканей щеки или клетчатки глазницы и век. Это осложнение связано с тем, что игла проходит через латеральную или верхнюю стенку пазухи и нагнетание в мягкие ткани щеки (или глазницы) жидкости вызывает эмфизему или образование инфильтрата (так называемый щечный или орбитальный прокол). При попытке промыть пазуху пациент отмечает резкую локальную болезненность и появляется припухлость щеки или нижнего века. Чтобы этого не допустить, после выполнения прокола следует убедиться в правильном положении иглы в полости пазухи. Для этого делают небольшие, легкие качательные движения; если игла прошла через две стенки, то такие движения выполнить не удается, в этом случае иглу смещают на 3–4 мм назад. Если какое-то количество промывной жидкости все-таки попало в мягкие ткани, то промывание следует немедленно прекратить, больного необходимо госпитализировать в ЛОР-отделение и назначить антибактериальную терапию.

• После пункции верхнечелюстной пазухи возможно упорное кровотечение из области латеральной стенки полости носа. Чаще это бывает, когда врач направляет иглу в нижнем носовом ходе вдоль костной стенки, не прокалывая ее, а травмируя слизистую оболочку и отслаивая ее иногда на значительном протяжении. Чтобы избежать этой ошибки, пункцию следует производить в верхней точке свода крыши нижнего носового хода на расстоянии примерно 2–2,5 см кзади от переднего конца нижней носовой раковины – здесь минимальная толщина костной стенки в нижнем носовом ходе. Конец иглы направляют проекционно к наружному углу глаза этой же стороны.

Следует отметить, что осложнения пункции верхнечелюстной пазухи встречаются относительно редко и, как правило, связаны с нарушением методики пунктирования. После выполнения пункции обычно производится промывание пазухи изотоническим раствором до полной эвакуации гнойного экссудата, о чем свидетельствует степень прозрачности промывной жидкости. Затем в просвет пазухи вводят 0,01 %-ный раствор мирамистина или 1 %-ный раствор диоксидина.

Вследствие неблагоприятного действия больших доз антибиотиков на мерцательный эпителий врачебной ошибкой является введение в околоносовые пазухи растворов антибиотиков, предназначенных для внутримышечного или внутривенного введения. Для промывания пазух достаточно использовать изотонический раствор с последующим введением раствора антисептика.