• Задний тампон должен находиться за мягким небом и язычком, иначе кровотечение не будет остановлено и возможно развитие некроза мягких тканей мягкого неба. Чтобы избежать этого осложнения, врач, подтягивая через нос проводник с привязанными к нему нитками, увлекает тампон через рот, подводя тампон к мягкому небу. Затем, стоя справа от больного, врач заводит задний тампон указательным пальцем правой руки за мягкое небо, плотно прижимая его к хоане.

• Задний тампон может быть несостоятельным при недостаточном натяжении выведенных через нос нитей тампона. Врач должен с некоторым усилием натягивать эти нити, производя переднюю тампонаду кровоточащей половины носа, после этого концы нитей плотно завязывают на валике «бантиком». Увлажняясь, нити набухают, их натяжение ослабевает и через несколько часов кровотечение может возобновиться. В этом случае нет необходимости повторять заднюю тампонаду, достаточно развязать бантик, подтянуть нити и завязать заново.

• В завершение задней тампонады третий конец нити обычно фиксируют к коже щеки лейкопластырем. Во избежание прорезывания мягкого неба эту нить не следует сильно натягивать.

• Осложнением задней тампонады могут быть острый средний отит, синусит. Чтобы снизить вероятность развития этих осложнений, рекомендуется тампон в полости носа и носоглотке пропитывать раствором антибиотика, одновременно проводя системную антибактериальную терапию.

Основной источник носового кровотечения – обычно сосуды из бассейна наружной сонной артерии. При неэффективности других, перечисленных выше, мероприятий, перевязывают наружную сонную артерию. Перевязку нередко выполняют не только на стороне поражения, но и на противоположной, поскольку имеются развитые анастомозы правой и левой половин носа. Двусторонняя перевязка этих сосудов, как правило, не вызывает осложнений.

Классический подход к наружной сонной артерии осуществляется разрезом по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, начиная от уровня угла нижней челюсти, длиной 8–10 см. Больной укладывается на спину с валиком, подложенным под шею. Его голову поворачивают в здоровую сторону. Послойно рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, платизму, фасцию, отводят в сторону мышечную ткань. Лежащую в верхнем отделе раны, под платизмой, наружную яремную вену отодвигают в сторону или перевязывают и пересекают. Под внутренней пластинкой влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы пальпаторно определяют пульсацию сосудисто-нервного пучка. После рассечения стенки влагалища мышцы последнюю крючками отводят в сторону и рассекают заднюю стенку влагалища мышцы. Сразу под ней находится сосудисто-нервный пучок. Кнаружи располагается внутренняя яремная вена, кнутри и кпереди – общая сонная артерия, позади или в промежутке между ними – блуждающий нерв. Тупым путем выделяют ствол общей, а затем наружной сонной артерии.

Необходимо помнить, что внутренняя сонная артерия на шее не имеет ветвей, в то время как от наружной сонной, сразу же выше бифуркации общей сонной артерии, отходят верхняя щитовидная и язычная артерии. Наружную сонную артерию перевязывают между двумя лигатурами выше места отхождения верхней щитовидной артерии. Перед тем как перевязывать наружную сонную артерию, следует убедиться в правильности ее определения – при сдавлении должна прекратиться пульсация лицевой и поверхностной височной артерии.

Одновременно с выполнением хирургических манипуляций необходимо проводить общую и местную гемостатическую и симптоматическую терапию.

В последние годы при тяжелых кровотечениях из носа, обусловленных повреждением крупных сосудов, стало возможным выполнение