Больной Ш., 29 лет

Жалобы на головные боли диффузного характера, сердцебиения. Около года отмечает повышение АД до 140/90—150/95 мм рт. ст. Наблюдался у терапевта. Постоянно принимал бета-блокаторы (небилет).

В последний месяц АД нестабильно, в связи с чем обратился за консультацией по поводу дальнейшего приема гипотензивных средств. При сборе anamnesis vitae пациент первоначально отрицательно отвечал на вопросы о перенесенных заболеваниях, указывая, что не болел туберкулезом, диабетом и т. д. Однако в ходе беседы о принимаемых им лекарствах выявилось, что он в течение последнего года получает специфическую антиретровирусную терапию в связи с ВИЧ-инфекцией.

Артериальная гипертензия в данном случае оказалась симптоматической, связанной с приемом антиретровирусных лекарств.

Со второй половины 1990-х годов значительно выросло число ВИЧ-инфицированных и, соответственно, принимающих антиретровирусные препараты в связи с ВИЧ-инфекцией. По данным специальных исследований, распространенность артериальной гипертензии среди ВИЧ-инфицированных составляет 20–25 % – до начала активной антиретровирусной терапии (ВААРТ) и примерно 74 % среди пациентов, получающих ВААРТ с ингибиторами протеазы (ритонавир, индинавир и др.), хотя некоторые отрицают существование достоверной связи гипертонии именно с ВААРТ.

Особенностью артериальной гипертензии при ВИЧ является высокая выявляемость протеинурии (у 41,1 % против 2,8 % у нормотоников), которую расценивают как маркер гломерулонефрита. Кроме того, артериальная гипертония очень часто ассоциируется с инсулинорезистентностью, метаболическим синдромом и характерными для этих пациентов липодистрофиями. По сравнению с ВИЧ-инфицированными нормотониками у лиц с гипертонией достоверно выше частота ИБС (16,1 % против 1,3 %) и инфарктов миокарда (8,1 % против 0,7 %). Появление артериальной гипертензии у ВИЧ-инфицированных означает значительное увеличение риска и преждевременной смерти. Патоморфологами описываются изменения миокарда при СПИДе, проявляющиеся гипертрофией и дегенеративными изменениями кардиомиоцитов, концентрической гипертрофией левого желудочка. Препараты группы ингибиторов протеазы далеко не единственные лекарственные средства, которые могут быть причиной артериальной гипертензии. Список препаратов, для которых повышение АД является самостоятельным побочным эффектом или возникает в процессе межлекарственного взаимодействия, обширен. В него входят кортикостероиды, оральные контрацептивы, антидепрессанты, симпатомиметики, деконгестанты,? – стимуляторы, теофиллин, эфедрин, нестероидные противовоспалительные средства, тиреоидные гормоны, кокаин, амфетамин, никотин и т. д. В литературе хорошо описаны примеры гипертензии на фоне стероидной терапии у больных, допустим, с бронхиальной астмой или ревматическими заболеваниями (например, ревматоидным артритом).

Не только существование сопутствующих заболеваний, но и факт приема этих лекарств необходимо обязательно иметь в виду при оценке генеза артериальной гипертензии.

Примеры формулировки диагноза

Основное: Гипертоническая болезнь, стадия II, степень 2. Гипертрофия левого желудочка. Атеросклероз аорты, сонных артерий. Риск 3.

Кодируется I10 как эссенциальная (первичная) артериальная гипертензия.

Основное: Гипертоническая болезнь, стадия III, степень 2. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Риск 4. Осложнения: ХСН IIА стадии, ФК II. Сопутствующие: Последствия ишемического инсульта (март 2006 г.).

Кодируется I11.0 как гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца с застойной сердечной недостаточностью.