Одна из знакомых врачей вспоминала, как она на протяжении нескольких лет наблюдала молодую женщину, которой сначала ставила диагноз артрита, затем – артериальной гипертензии, и только когда на коже лица появилась типичная «бабочка», стало ясно, что это проявления одной болезни – системной красной волчанки и гипертония – проявление волчаночного нефрита. Имеют особенности и больные с ревматоидным артритом, склеродермией, подагрой, у которых также на определенном этапе возникает повышение АД, обусловленное поражением почек. Внешний вид больного очень помогает дифференциальной диагностике симптоматических гипертензий.

Нужно сказать, что как бы тщательно ни обследовались больные с артериальной гипертензией, установить причину, т. е. вторичный характер, повышения АД удается только в 8—10 % случаев. В остальных 90–92 % приходится констатировать эссенциальную гипертензию. Тем не менее нельзя не принимать во внимание постоянно расширяющийся перечень состояний, приводящих к гипертензии. Одно из них – синдром апноэ во сне, который стали активно выявлять чуть более десятилетия назад.

Синдром обструктивного апноэ во сне – состояние, характеризующееся наличием храпа, периодически повторяющимся частичным или полным прекращением дыхания во время сна, достаточно продолжительным, чтобы привести к снижению уровня кислорода в крови, грубой фрагментацией сна и дневной сонливостью.

Изучение проблемы выявило ее масштаб: у 2 % женщин и 5—10 % мужчин определяются диагностические критерии обструктивного апноэ (СОАС). Среди тучных мужчин распространенность СОАС составляет 40 %. Частота СОАС у больных с артериальной гипертензией в среднем составляет 26–40 % и повышается с возрастом.

В крупном многоцентровом исследовании по этой проблеме, в котором в течение 3 лет наблюдали более 6 тыс. человек, были получены данные, свидетельствующие о том, что связь артериальной гипертензии с нарушениями дыхания во время сна не зависит от пола, возраста, принадлежности к определенной этнической группе, а также массы тела больных. В то же время корреляция между гипертензией и сообщениями больного о частоте ночных пробуждений – слабая и статистически недостоверная.

Больная Г., 51 год

Обратилась с жалобами на головные боли в утренние часы, повышение АД до 165/100 мм рт. ст.

Повышенного питания. Рост – 169 см, вес – 86 кг. ИМТ – 32,8. При обследовании выявлены признаки гипертрофии левого желудочка, ангиопатии сетчатки глаз. Поставлен диагноз: гипертоническая болезнь, 2-я степень, 2-й стадии, риск 3.

При лечении наблюдалась нормализация АД в дневные и вечерние часы, но неадекватное снижение ночью и повышение АД в предутренние часы. Дополнительные исследования не выявили изменений в почках. Повторно было проведено мониторирование АД, но уже с одновременным суточным мониторированием ЭКГ, т. е. бифункциональное мониторирование. Анализ этого исследования обнаружил эпизоды желудочковой экстрасистолии в ночные часы, которые примерно соответствовали времени повышения АД. Это натолкнуло на мысль о синдроме ночного апноэ. Больная на заданный ей вопрос о храпе ответила утвердительно. Принимая это во внимание, она была направлена на сомнографическое исследование. В заключении отмечены нарушения дыхания обструктивного характера с индексом апноэ-гипопноэ во время сна 6, что соответствует легкой степени СОАС. Эти нарушения зафиксированы преимущественно в положении тела на спине, связаны с храпом. Отмечены эпизоды нарушений дыхания в виде апноэ без сопровождающего храпа.

В приведенном примере ключом к диагнозу стал анализ данных бифункционального мониторирования: эпизоды экстрасистолии и повышения АД совпали по времени, причем экстрасистолия и недостаточное ночное снижение АД преобладали в предутренние часы.