Таким образом, предполагая тот или иной этиологический вариант артериальной гипертензии, врачу нужно постараться сопоставить характер симптома с патологическим процессом, патогенезом той болезни, которую предполагаем основой повышения АД. Для этого проводят визуализирующие и лабораторные исследования, позволяющие определить дополнительные признаки, способствующие дифференциальной диагностике.

Когда речь идет об обследовании при диагностике симптоматической артериальной гипертензии, то всегда имеют в виду сложные инструментальные исследования. Однако на самом деле не менее чем в половине случаев предположить ту или иную форму можно при внимательном физикальном осмотре, основываясь на «портрете» больного. Прежде чем ставить диагноз, всегда нужно внимательно посмотреть больному в лицо.

Какие внешние признаки выделяют больного с артериальной гипертензией?

На фотографии, сделанной по время Ялтинской конференции, сидят трое, у кого диагноз артериальной гипертензии сомнений не вызывает. Это Франклин Делано Рузвельт, Иосиф Виссарионович Сталин и Уинстон Леонард Спенсер Черчилль. Все они страдали артериальной гипертонией и умерли в итоге от кровоизлияния в мозг. Они – три типа «гипертоников».

Высокий, несколько бледный, Франклин Рузвельт, лицо которого, как описывают, редко было без внутреннего напряжения, в том числе от тяжелой головной боли. Известно, что в 1921 году он заболел полиомиелитом и на всю жизнь потерял способность свободно передвигаться. В течение последних 7–8 лет жизни Рузвельта цифры его АД превышали 180/100 мм рт. ст. Отмечают, что начиная с 1941 года они были выше 185 и 105 мм рт. ст., а с 1944 г. достигали 230 и 125 мм рт. ст. Такой профиль гипертонии у него вполне мог быть обусловлен патологией почек, самостоятельной или связанной с осложнениями перенесенного полиомиелита. В литературе середины прошлого века приведено много описаний артериальной гипертензии у лиц, перенесших эту тяжелую болезнь, и при обсуждении патогенеза указывают на роль поражения ганглиев спинного мозга, артериолосклероз, а также пиелонефрит, возникающий вследствие малоподвижного образа жизни. У постоянно пребывающего в кресле человека всегда большой риск хронического пиелонефрита и вторичной гипертензии. То, что он скончался самым молодым из них в апреле 1945 г., будучи в возрасте шестидесяти трех лет, в определенной мере свидетельствует в пользу симптоматической злокачественной гипертонии. Портрет Рузвельта – один из примеров «почечного типа гипертоника».

По-другому выглядит Сталин – человек волевой, но с известными особенностями психики, неуравновешенный, с бурными эмоциональными реакциями. Его внешность и лицо также многократно описаны в воспоминаниях современников. Невысокий, коренастый, плотного телосложения, седовласый, с периодическим покраснением лица и немного припухлыми нижними веками. Это «нейрогенный тип гипертоника».

Образ Черчилля – классический образец «метаболического типа гипертоника». Тучные, одутловатые, малоподвижные, с легким экзофтальмом и гиперемией склер, люди этого типа нередко имеют сопутствующие болезни печени и желчного пузыря, поджелудочной железы, диабет, подагру.

Три этих портрета – три варианта артериальной гипертензии. Объединяет эти варианты характерная для артериальной гипертензии плетора,[6] хотя и в разной степени выраженная. В одном случае гидремическая, в другом – гиперкинетическая, в третьем – красная.

Особое лицо у больных с артериальной гипертензией в сочетании с сахарным диабетом. Также одутловатость, но при этом характерные розовые щеки, признаки диабетического рубеоза. Отечность и желтушность лица, особый взгляд отличает больных с гипертонией на фоне хронического алкоголизма. Сразу выделяются больные, у которых гипертония является одним из проявлений эритремии (болезни Вакеза). Их лицо обычно проявляет истинный плеторический синдром, связанный с высоким числом эритроцитов в периферическом русле крови и повышенной вязкостью крови.