Пациент приобрел тонометр и иногда вечерами стал измерять АД. Показатели АД, на его взгляд, были нормальными: от 120/90 до 130/95 мм рт. ст. Однако головные боли сохранялись, поэтому решил еще раз уточнить состояние, получить рекомендации по лечению.

Результаты проведенного обследования выявили следующее: рост – 176 см. Вес – 104 кг. ИМТ – 33,6, индекс талия/бедро – 1,05. При аускультации сердца: тоны ясные, систолический шум на верхушке. АД – 140/95 мм рт. ст.

ЭКГ: ритм синусовый, правильный, 75 в 1 минуту. Отклонение электрической оси сердца влево.

Результаты СМАД: максимальное значение давления – 168/109 мм рт. ст., минимальное – 97/54 мм рт. ст., среднее за день – 135/81 мм рт. ст., превышение систолического (больше 135 мм рт. ст.) за день – 45 %, превышение диастолического (больше 85 мм рт. ст.) за день – 21 %; среднее за ночь – 120/68 мм рт. ст., превышение систолического (больше 120 мм рт. ст.) за ночь – 88 %, превышение диастолического (больше 70 мм рт. ст.) за ночь – 35 %. Тип кривой non-dipper, т. е. недостаточная степень снижения ночного АД.

ЭхоКГ: клапаны интактны, аорта – 35 мм, стенка умеренно уплотнена, левое предсердие – 39 мм, левый желудочек – полость не расширена, S-образная МЖП, ЗСЛЖ – 10 мм, нарушений локальной сократимости нет, фракция выброса – 70 %, правые отделы без особенностей, перикард не изменен.

Общие анализы крови и мочи без патологических изменений. Биохимический анализ крови: холестерин – 6,6 ммоль/л, ЛПНП – 4,6 ммоль/л, ЛОНП – 0,67 ммоль/л, ЛПВП – 0,54 ммоль/л, триглицериды – 3,94 ммоль/л, глюкоза – 4,8 ммоль/л, билирубин – 20,1 мкмоль/л, креатинин – 90 ммоль/л, общий белок – 5,6 г/л.

Клинический диагноз: гипертоническая болезнь, стадия I, степень АГ 1.

Итак, в данном случае у пациента диагностирована артериальная гипертония 1-й степени, хотя за полгода до этого ставился диагноз нейроциркуляторной дистонии. Кто из врачей прав? Произошла ли за этот срок трансформация одного состояния в другое или допущена ошибка в интерпретации клинических данных?

Как известно, артериальное давление в норме – величина непостоянная. Оно меняется с возрастом, постепенно увеличиваясь у детей – по мере взросления, у взрослых – при старении. Кроме того, АД подвержено колебаниям в течение дня и изо дня в день, что описывается термином «вариабельность». У лиц старше 18 лет показателями артериальной гипертонии считают значения АД выше 135/80 мм рт. ст. при самостоятельном измерении в домашних условиях, выше 140/90 мм рт. ст. – при измерении врачом (так называемое офисное АД) и выше 125/80 мм рт. ст. – при СМАД (см. табл. 2.1, 2.2).

Таблица 2.1

Классификация уровня артериального давления (АД) у взрослых*[4] (JNC 6)

Примечание: * – у лиц, не принимающих гипотензивные лекарственные средства.

Таблица 2.2

Классификация уровня артериального давления у взрослых* (JNC 7, 2003)

Примечание: * – у лиц, не принимающих гипотензивные лекарственные средства.

Сопоставим эти данные о гипертонии с результатами измерения АД у пациента У. При самоконтроле им регистрировались значения АД, не превышающие нормальные (120/90 до 130/95 мм рт. ст.), при измерении врачом – выше нормы (140/95 мм рт. ст.). Какие из них следует учитывать при постановке диагноза?

Получение завышенных значений АД – одно из ограничений, влияющее на диагностику АГ на приеме у врача. Отмечается, что во время врачебного осмотра АД повышается, если есть эмоциональная реакция, волнение пациента на непривычную для него обстановку, недостаточный отдых после дороги в медицинское учреждение или после физической нагрузки, связанной с подьемом на этаж к кабинету врача. Это один из вариантов стрессиндуцированной гипертонии. Данный феномен встречается у 20 % обследуемых во взрослой популяции и у 37 % детей и подростков. Если АД стабильно повышается во время измерения в кабинете врача при нормальных значениях АД вне клинической обстановки, то говорят о гипертонии «белого халата» (white coat hypertension, WCH).