Результаты СМАД больного У., приведенные выше, говорят о нагрузке давлением, в основном для систолического АД, больше в ночное время и недостаточном снижении АД в ночные часы (тип non-dipper). Таким образом, у больного имеется артериальная гипертензия как одно из проявлений метаболического синдрома, а не нейроциркуляторная дистония. Ошибка в первоначальном диагнозе была связана с недостаточным обследованием больного и тем, что врач не выполнил рекомендации по диагностике артериальной гипертензии.

Таблица 2.5

Уровни нормального и повышенного АД в зависимости от времени суток

Следует отметить, что хотя проведение СМАД относительно несложно, тем не менее приходится встречаться с некоторыми ошибками. Так, при постановке монитора не всегда проводятся тестирующие измерения, т. е. одновременные с прибором замеры АД по методу Короткова, для исключения значимых отличий (многие приборы дают расхождения в показаниях > 10 мм рт. ст.). Еще один важный момент – оценка показателей АД в начале исследования. По мнению экспертов Британского общества по изучению артериальной гипертонии, минимальное количество измерений АД в течение суток должно быть не менее 21 (14 в период бодрствования, 7 – в период сна), для оценки вариабельности ритма – более 50, эффективности терапии – не менее 2 в течение часа. Исходя из этого, исследование, как правило, продолжается 26–28 часов. С учетом того, что процедура СМАД может являться стрессовым фактором для пациента, первые 2 часа исследования в анализ не включают. И, наконец, дневник пациента. Известно, что во время мониторирования пациент должен вести подробный дневник, в котором он отражает некоторые моменты его жизненной активности: время приема пищи, курения, время отхода ко сну и пробуждения, прием лекарств, физическое, эмоциональное и умственное напряжение, субъективные ощущения – такие, как головная боль, головокружение, сердцебиение, боль в сердце и т. д. При интерпретации врач сопоставляет эпизоды повышения АД с записями в дневнике, выявляя факторы, которые могли спровоцировать гипертензию. Отсутствие дневника (по разным причинам – не вел, забыл, остался в кабинете функциональной диагностики и пр.) мешает правильной оценке полученных данных и, соответственно, постановке диагноза. Так, например, дневник важен для оценки показателей АД в утренние часы. Допустим, показатели 115/80 мм рт. ст., зарегистрированные в 6 час. 30 мин., в одном случае можно считать нормой, в другом – ортостатической гипотонией. Или аналогичные показатели в 13–14 часов – или естественной нормой, или постпрандиальной гипотонией, или определяемыми на фоне дневного сна, или результатом приема лекарств.

На сегодня существует целый ряд клинических рекомендаций и стандартов, отечественных и зарубежных, в которых содержится достаточная информация по диагностике артериальной гипертензии. Следуя известным алгоритмам, врач максимально увеличивает вероятность правильной постановки диагноза. Конечно, при выполнении всех рекомендаций, отнесенных к обязательному уровню обследования, в числе которых измерение роста и веса больного с вычислением ИМТ, исследование углеводного обмена, уровня холестерина и его атерогенных фракций, ЭКГ, ЭхоКГ, оценка состояния глазного дна. Примером может служить следующее наблюдение.

Пациент Б., 54 года

Во время диспансерного осмотра выявлено повышение АД до 150/95 мм рт. ст. Жалоб нет. Не курит. Ведет активный образ жизни, регулярно ходит в спортзал и бассейн. Ранее АД измерял эпизодически, повышенных цифр не было. Год назад во время отдыха в санатории проходил ЭКГ-обследование, и были выявлены признаки гипертрофии левого желудочка. Однако в последующее время он чувствовал себя хорошо, к врачам не обращался. Настоящая госпитализация в связи с желанием пациента пройти полное обследование. В семейном анамнезе отмечается гипертоническая болезнь у матери, отец умер в 68 лет от инсульта.