Отношение к гипертонии «белого халата» до сих пор четко не сформировано. Данные исследования PIUMA показали, что сердечно-сосудистая заболеваемость у лиц с гипертонией «белого халата» ниже, чем у пациентов со стабильной артериальной гипертонией, и не отличается от таковой у людей с нормальным уровнем артериального давления. В то же время в литературе утверждается высокая вероятность развития стабильной артериальной гипертонии у пациентов с гипертонией «белого халата»: примерно у каждого второго в течение последующих 2–6 лет после выявления повышения офисного АД. Многими авторами отмечается большая частота стрессиндуцированной гипертонии у больных с метаболическим синдромом и сахарным диабетом, что связано с активацией симпатической нервной системы и тесно взаимодействующей с ней ренин-ангиотензин-альдостероновой систем и гиперинсулинемией, возникающей в ответ на стресс.

Именно метаболический синдром можно предположить у пациента У. В пользу этого свидетельствуют маркеры инсулинорезистентности тканей: абдоминальное ожирение (ИМТ – 33,6; индекс талия/бедро – 1,05), гиперлипидемия (ЛПВП – 0,54; триглицериды – 3,94 ммоль/л).

Обратим внимание на то, что в критериях метаболического синдрома (см. табл. 2.3) дислипидемия представлена показателями ЛПВП и триглицеридов, но показателя общего холестерина среди них нет. В других критериях акцентируется значение гиперурикемии и гиперкоагуляции (см. табл. 2.4). В типичной же практике перечень показателей, исследуемых при биохимическом анализе крови больного, обычно включает исключительно общий холестерин, а мочевая кислота, коагулограмма и МНО не определяются вовсе. Это, с одной стороны, отражение шаблонного подхода к обследованию, с другой – незнание того, что, допустим, уровень мочевой кислоты является критериальным признаком не только подагры, но и метаболического синдрома. Бывает и так: анализ крови, сделанный на биохимическом анализаторе, представлен детальной распечаткой, в том числе липидного профиля, но врач пробегает глазами, не фиксируя взгляда на этих показателях. У сердечно-сосудистого больного всегда, не только при подозрении на метаболический синдром, следует анализировать липидный спектр, и определять те показатели, от которых зависит тактика ведения больного, выбор лекарственной терапии.

Таблица 2.3

Диагностические критерии метаболического синдрома ATP III (Adult Treatment Pannel, 2001)

Таблица 2.4

Диагностические критерии метаболического синдрома ААСЕ (Американская ассоциация клинических эндокринологов, 2002)

Наличие 3 любых вышеперечисленных факторов позволяет выставить диагноз «метаболический синдром».

Наличие 2 основных и 1 дополнительного критерия позволяет выставить диагноз «метаболический синдром».

При выявлении гипертонии «белого халата» и других формах стрессиндуцированной гипертонии больным рекомендуют проведение суточного мониторирования АД (СМАД). Исследование в данном случае проводят с целью определения уровня повышения АД, а также особенностей суточного профиля АД, оцениваемого по показателю суточного индекса. У здоровых людей суточный индекс – степень ночного снижения АД по отношению к дневному – составляет 10–20 %, но у ряда лиц в ночные часы отмечается недостаточная степень снижения АД (non-dipper), чрезмерное снижение (over-dipper) или повышение АД (night-picker) по сравнению с дневным (см. табл. 2.5). У пациентов с АГ и метаболическим синдромом часто встречается типы non-dipper и night-picker, которые ассоциируются с поражением органов-мишеней и высокой сердечно-сосудистой заболеваемостью. Кроме того, на фоне метаболических расстройств выявляется более высокий средний уровень как систолического, так и диастолического АД за сутки в дневные и ночные часы.