В англоязычной литературе существует понятие NBVV (не кровоточащий видимый сосуд). NBVV представляет собой нестабильную и преходящую фазу заживления язвы после начального кровотечения.
Таблица 3. NBVV (не кровоточащий видимый сосуд).
Периферическое расположение сосуда – рецидив 56%, центральное – 20%.
Риск рецидива – видимый не кровоточащий сосуд -40-50%, плотный фиксированный кровяной сгусток – 20—35%.
– В так называемой «опасной зоне» – малая кривизна желудка (при данной локализации язва часто проецируется в зоне внедрения в стенку желудка крупных первичных ветвей передней и задней нисходящих ветвей левой желудочной артерии, ветви чревного ствола отходящей от аорты) или задняя стенка ДПК (гастродуоденальная артерия – ветвь общей печеночной) аррозия особенно опасна. Это сосуды относительно большого диаметра с высоким давлением. Малая кривизна является «пищевой дорожкой», и поэтому легко травмируется, железы ее слизистой оболочки выделяют наиболее активный желудочный сок, стенка в большей степени богата рецепторными приборами и наиболее реактивна, но складки ригидные (негибкие) и при сокращении мышечного слоя не в состоянии закрыть дефект. С этими явлениями связано плохое заживление острой язвы этой локализации и наиболее частое развитие кровотечений. Именно поэтому такая локализация язв желудка, а также их сочетание с язвами желудка другого расположения, может рассматриваться как один из факторов риска развития желудочно-кишечных кровотечений
При размерах язвы до 2 см и ее локализации на малой кривизне тела и кардиального отдела желудка, она находится в проекции мелких вторичных артерий передней и задней нисходящих ветвей левой желудочной артерии. Однако при такой же локализации, но размерах язвы более 2 см, она часто проецируется в зоне внедрения в стенку желудка крупных первичных ветвей передней и задней нисходящих ветвей левой желудочной артерии. В антральном отделе желудка на малой кривизне располагаются конечные артерии задней нисходящей ветви левой желудочной и правой желудочной артерий, однако диаметр их при внедрении в стенку желудка намного меньше, чем артерий, впадающих в теле и кардиальном отделах желудка.
– Играет роль диаметр сосуда. Критический – более 2 мм для артерии. Считается, что кровотечение чаще рецидивирует при диаметре дуоденальной язвы более 0,8 см, а желудочной – более 1,3 см и при глубине дуоденальной язвы свыше 4 мм, а желудочной – свыше 6 мм
При разрыве стенки кровеносного сосуда или активации определенных веществ в крови (тромбопластин) сначала формируется активатор протромбина. В присутствии достаточного количества ионов кальция он вызывает превращение протромбина в тромбин. В течение следующих 10—15 сек тромбин вызывает полимеризацию молекул фибриногена в нити фибрина.
Тромбоз
– Сторожевой (часовой) тромб с жемчужным ободком – спазмированный сосуд с тромбом на дне язвы. Повреждение стенки сосуда запускает процесс гемостаза. Адгезия тромбоцитов – это прилипание тромбоцитов к стенке поврежденного сосуда (3—10 секунд). В области повреждения в просвет сосуда выступают структуры субэндотелия (обрывки коллагена); на мембране же тромбоцитов имеются рецепторы к этим структурам. Связывание коллагена с рецепторами и приводит к адгезии тромбоцитов. Эта связь усиливается благодаря присоединению синтезируемого в эндотелии вещества – фактора фон Виллебранда (vWF). vWF имеет три активных центра, два из которых связываются с рецепторами тромбоцитов, а один – с субэндотелием или коллагеновыми волокнами. С помощью фактора фон Виллебранда тромбоцит оказывается «подвешенным» к травмированной поверхности сосуда. Аррозия кровеносного сосуда в язве сопровождается адгезией тромбоцитов, фибрина, клеток крови и образованием тромба на коллагене базальной мембраны. Этот красный рыхлый сгусток крови закупоривает боковое отверстие в сосуде, что приводит к самопроизвольному гемостазу. В этой фазе на ФГДС обнаруживается часовой тромб с жемчужным бугорком.