Морфологические изменения при язвенном кровотечении
Таблица 2. Стигматы язвенного кровотечения
При патологии длительность фаз стигматов удлиняется.
Классические представления о причинах возникновения язвенной болезни сводятся к нарушению равновесия между защитными и агрессивными факторами. Схематически это отражено на так называемых «весах Shey» (1959),
Факторы агрессии
– Желудочный сок
– Ферменты желудочного сока
– Н. Руlori – цитотоксины. Ощелачивание антрального отдела и гипергастринемия.
Факторы защиты:
Желудочная слизь
Центральную роль при этом играет снижение выработки факторов защиты, где пусковым механизмом является гипоксия, ишемия – при кровопотере, сердечной недостаточности, сепсисе. А. Л. Костюченко и соавт. (2000), Н. А. Майстренко и соавт. (1998) указывают, что результатом стессорных воздействий является возникновение стойкого спазма сосудов чревной зон. Б. Р. Гельфанд и соавт. (2004) полагают, что наиболее выраженные нарушения микроциркуляции у больных в критических состояниях возникают именно в проксимальных отделах пищеварительной трубки вследствие наибольшего содержания в их артериях a—адренорецепторов. А. Л. Костюченко и соавт. (2000), в условиях ишемии слизистой оболочки естественная нейтрализация соляной кислоты становится недостаточной, и даже при обычном уровне кислотной продукции развивается ацидоз слизистой оболочки, которая легко подвергается переваривающему действию пепсина.
Не менее важную роль играет и повышенный выбор кортизола при стрессе, а также применение НПВС.
При этом происходит повреждение стенки желудка или ДПК с некрозом и аррозией стенки подлежащего артериального сосуда. При отторжении некроза из язвы возникает разгерметизация аррозированного сосуда или сосудистой системы (сосудов) и наблюдается язвенное кровотечение. Язвенное кровотечение всегда носит артериальный характер. Не редко излившаяся кровь нейтрализует желудочный сок – проходят боли в животе и изжога.
Остановка кровотечения
Ангиоспазм
– Жемчужный бугорок на дне язвы (спазм аррозированного сосуда). Аррозированный сосуд (вена или артерия) на дне язвы рефлекторно спазмируется (артериальные сосуды желудка или ДПК – артерии мышечного типа богатые адренорецепторами, гастродуоденальная область, где особенно их много, реагирует сосудистой реакцией). При кровопотере более 15% ОЦК – уровень катехоламинов в крови растет (достигая показателей в 300 раз превышающих норму).
– Вторичный спазм сосудов происходит за счет выброса из тромбоцитов сосудосуживающих веществ (например, тромбоксана А2 и серотонина), к которому приводит активация тромбоцитов.
– У пожилых людей из-за отстутсвия контракции атеросклеротически измененных сосудов снижена, что ведет повышенному риску кровотечения.
– В каллезной язве стенки аррозированного сосуда изменены, уплотнены, малоэластичны, окружены рубцовой тканью и поэтому не спадаются
На ФГДС аррозированный спазмированный сосуд выступает над дном язвы (желтого цвета) в виде бугорка (жемчужный бугорок). При эндоскопии эта фаза называется фаза «видимого сосуда». Исчезновение видимых сосудов при ФГДС происходит без рецидива кровотечения (98%) в течение 72 часов. Lin HJ, Perng CL, Lee FY, et al Clinical courses and predictors for rebleeding in patients with peptic ulcers and non-bleeding visible vessels: a prospective study. Gut 1994; 35:1389—1393. Белый цвет выступающего сосуда обусловлен его спазмом, спазмированный сосуд характеризуется наибольшей частотой рецидива. Особенно если он расположен на периферии язвы и выступает. Амано, Ю., Н. Морияма, Х. Суэцугу, Н. Ишимура, Т. Имаока, Ю. Комазава, Х. Фудзиширо, С. Исихара, К. Адачи и Ю. Киношита. «Какие типы не кровоточащих видимых сосудов при язвенной болезни желудка следует лечить с помощью эндоскопического гемостаза?».