По данным В. К. Гостищева и М. А. Евсеева (2005), снижение хирургической активности в экстренных ситуациях ниже 10% приводит к снижению общей летальности до уровня 1—2%. Операции при язвенных гастродуоденальных кровотечениях приносят плохие результаты. (Шаповальянц С. Г., Михалев А. И., Бабкова И. В. 2017) При возникновении рецидива кровотечения частота неблагоприятных исходов лечения резко возрастает, общая летальность достигает 15%, а послеоперационная летальность 40% и более (Асташов В. П., Клейн В. Е. 2005, Багненко С. Ф., Синеченко Г. И., Вербицкий В. Г., Курыгин А. А. 2007, Гостищев В.К, Евсеев М. А. 2003, Гостищев В. К., Евсеев 2005, Затевахин И. И., Щеголев А. А., Титков Б. Е. 2005, Луцевич Э. В., Белов И. Н. 2008). Особенно это касается пациентов с повышенным операционно-анестезиологическим риском
Высокую эффективность использования эндогемостаза в комплексном лечении более чем у 93% больных с кровотечениями язвенной этиологии. В более чем 90% случаев эндоскопическая остановка кровотечения позволила добиться окончательного гемостаза в язвенном кратере с последующей выпиской пациентов на амбулаторный этап долечивания.
В группе операционного риска немедикаментозный гемостаз используется не в качестве способа временной остановки кровотечения, для пролонгации без рецидивного периода, а в качестве способа окончательной остановки кровотечения.
При этом при сохраняющихся эндоскопических признаках нестабильного гемостаза на фоне лечения, показан контроль источника кровотечения – назогастральный зонд, динамическая ФГДС, профилактический гемостаз. При положительной клинико-эндоскопической динамике данные мероприятия при этом тактическом подходе осуществляется до стабилизации гемостаза. Отрицательная динамике клинико-эндоскопической картины при динамической ФГДС является показанием к срочному оперативному лечению.
Консервативный гемостаз И NOM-СТРАТЕГИЯ
Современный подход к лечению ГДЯК это консервативный подход с применением комбинированного эндоскопического и медикаментозного гемостаза и эндоскопический гемостаз на фоне динамического эндоскопического наблюдения.
Оценка факторов летальности при ГДЯК и расширение эффективности неоперативного гемостаза привела к эволюции тактических подходов и снижению летальности при лечении данной патологии. Хирурги стали избегать операции «отчаяния» на высоте кровотечения, рецидивов, как операций, выполняемых у неподготовленных декомпенсированных больных в крайне неблагоприятных условиях так как они в большинстве случаев приводили к гибели пациентов. Анализ летальности позволил выявить тот факт, что львиная доля, до 60 – 90% смертности при ГДЯК, приходится на послеоперационную летальность. Снижение уровня летальности при ГДЯК было сопряжено со снижением оперативной активности, переходом к современным высокоэффективным методам неоперативного: эндоскопического, медикаментозного и эндоваскулярного гемостаза.
При этом рецидивы язвенного кровотечения стали принципиально расцениваться как ошибки и погрешности в применении методов неоперативного гемостаза. Так А. А. Щеголевым (2024 г) в выступлении на конференции приводит 264 случая неоперативного гемостаза всего лишь с 1 случаем рецидива кровотечения.
Принципы активного применения неоперативного гемостаза легли в основу NOM стратегии, лежащую в основе современного подхода к лечению ГДЯК.
Оперативное лечение при NOM – cстратегии, вынужденная мера при неэффективности прочих методов гемостаза, применяющаяся крайне редко. В рамках данного подхода западные гадлайны по лечению ГДЯК пишутся гастроэнтерлогами, а не хирургами, о применении оперативного лечения в них практически не упоминается.