. В практике редко наблюдаются ситуации неэффективности подобного сочетания средств в одном препарате. Безусловным показанием к применению является визуально определяемое наличие инфекционных осложнений атопического дерматита, а также затяжное течение заболевания, сложно поддающееся терапии, наличие элементов микробной экземы, незаживающих трещин, мокнутий. Неэффективность терапии монопрепаратами стероидов требует пересмотреть диагноз, элиминировать триггеры, в первую очередь рассмотреть возможность инфекции. В этом случае рекомендуется начинать терапию с комбинированного препарата. Крем наносится на пораженную кожу 2 раза в день до исчезновения признаков инфекции и воспаления кожи в очагах поражения. В связи с высокой активностью препарата стероида (бетаметазон), необходимость в его применении обычно составляет до 7—14 дней в зависимости от тяжести поражения [52]. Продолжительность лечения максимально составляет не более 3—4 недель. Комбинация доступна с 2 лет.

Системная противоинфекционная терапия. При наличии тяжелой пиодермии или недостаточной эффективности наружной антибактериальной терапии может потребоваться назначение антибактериальных препаратов системного действия. До назначения антибиотика необходимо определить состав микрофлоры раны и ее чувствительности к противомикробным препаратам на случай неэффективности эмпирической противомикробной терапии. До результатов посева используют стартовое лечение, основанное на статистических данных. Известно, что основную роль в колонизации кожи больных атопическим дерматитом играет S. aureus, поэтому большинству детей при наличии бактериальных осложнений помогают антистафилококковые антибиотики [53]. Применение эритромицина и новых макролидных антибиотиков (азитромицин и кларитромицин) обычно дает хороший эффект и безопасно у пациентов при условии отсутствия колонизации резистентными штаммами S. aureus. При наличии у больных устойчивой к макролидам микрофлоры, назначаются пенициллины, резистентные к пенициллиназе: оксациллин или защищенные пенициллины (амоксициллина клавулонат, ампициллин сульбактам). Можно рассмотреть цефалоспорины первого или второго поколения, высокоэффективные в отношении кокковой флоры и хорошо проникающие в кожу. Длительность антибактериальной терапии определяется индивидуально (обычно составляет 7 – 14 дней) [54].

Показаниями для назначения антибиотиков системного действия являются:

• лихорадка при отсутствии иной, кроме дерматита, причины;

• увеличение и болезненность периферических лимфатических узлов;

• распространенный или диффузный дерматит с множественными участками мокнутия;

• распространенная пиодермия;

• распространенная микробная экзема;

• неэффективность сочетанного применения наружных антибиотиков, антисептиков и стероидов.

Пациентам с инфекционными осложнениями атопического дерматита необходимо продолжать использовать тГКС. Не противопоказано использование стероидов на фоне антибиотиков системного действия или местных антимикробных средств (при меньшей выраженности инфекции). Рационально в случае мокнутий применять соответствующую состоянию кожи лекарственную форму глюкокортикостероида – лосьон, затем крем, но не мазь (во избежание нежелательной окклюзии, способной усилить инфекционный процесс). Использование ТИК в таких ситуациях категорически не допускается. Лечение кремом ТИК можно проводить только после устранения инфекционных осложнений.

Одним из тяжелых и часто встречающихся осложнений атопического дерматита является герпетическая экзема Капоши, которая развивается при инфицировании больного вирусом простого герпеса I типа. При герпетической экземе необходимо назначение системной противовирусной терапии. Препаратами выбора являются специфические противовирусные средства. Интерфероны и прочие иммуномодуляторы имеют второстепенное значение. При наличии признаков герпеса (экземы Капоши) используется ацикловир и его аналоги. Ацикловир назначается перорально детям старше 2 лет по 0,2 г 5 раз в сутки, а если ребенок младше 2 лет, то по 0,1 г 5 раз в сутки в течение 5—10 дней. При тяжелой форме заболевания ацикловир назначается в/в из расчета 5—10 мг на кг массы тела в сутки каждые 8 часов.