По мере наступления ремиссии ни в коем случае нельзя уменьшать интенсивность увлажняющего лечения, так как сухость кожи на месте разрешающегося воспаления может сама по себе провоцировать зуд, образование микротрещин и послужить весомым фактором в развитии обострения после отмены противовоспалительной терапии.

Смешивание препаратов. Многими врачами, особенно педиатрами, практикуется смешивание наружных стероидных препаратов с увлажняющими средствами, что объясняют желанием уменьшить возможные побочные эффекты лечения, снизить количество применяемого препарата в целях «экономии». Использование подобной тактики наружной стероидной терапии в случаях, когда применяются современные безопасные наружные стероиды, совершенно нецелесообразно. При «разведении» кортикостероида его концентрация снижается и, соответственно, уменьшается противовоспалительная активность. Это приводит к недостаточному эффекту лечения, необходимости увеличения времени терапии, что в конечном счете увеличивает вероятность рецидивов. Методики разведений кортикостероидных препаратов увлажняющими/смягчающими кремами, мазями ранее применялись только в ситуациях использования фторированных ГКС, которые в педиатрии в настоящее время практически не применяются. Препараты ТИК подобно стероидным кремам никогда не следует смешивать с другими наружными средствами.

Определение повышенной чувствительности

к наружным средствам

Любое наружное средство, в том числе и глюкокортикостероид, может вызвать аллергическую реакцию в виде покраснения кожи, зуда, жжения, отека. Приблизительно 3% всех пациентов, которым проводились аппликационные пробы с помощью панели гаптенов по каким-либо причинам, реагировали положительным тестом на один или более препарат кортикостероидов [48]. Пациенты с аллергией на кортикостероиды часто имеют перекрестные реакции с несколькими препаратами этой группы. Непереносимость абсолютно всех препаратов отмечается крайне редко, что позволяет выбрать средство без побочного действия. До начала применения любого наружного препарата для определения переносимости целесообразно использовать аппликационную пробу. При этом препарат наносят на кожу верхней трети сгибательной поверхности предплечья в свободной от высыпаний области и оценивают состояние кожи в этой области через 30 минут, 4—6 часов, 12 и 24 часа. При отсутствии гиперемии, отека, зуда, жжения в области аппликации наружное средство можно использовать. В реальной клинической практике фармакологическая проба применяется только в случае сомнений врача или пациента в хорошей переносимости наружного средства или указания на предшествующие реакции гиперчувствительности при использовании наружных средств.

Комбинированные препараты. Кожные инфекции, особенно Staphylococcus aureus, часто осложняют течение атопического дерматита. При этом может наблюдаться пиодермия – микробное воспаление, одновременно с аллергическими реакциями на микрофлору кожи, что требует специфического лечения [49]. Если пиодермию как осложнение атопического дерматита, диагностировать достаточно просто, то выявить при обычном осмотре роль IgE-опосредованных и клеточно-опосредованных реакций на бактериальную и грибковую микрофлору кожи затруднительно.

При наличии множественных расчесов, областей мокнутия кожи, обширного ее поражения, недостаточной эффективности тГКС всегда следует думать о наличии инфекции (у младенцев) в сочетании с «аллергией на инфекцию» (в более старшем возрасте при наличии хронического течения) и назначить противомикробное лечение [50]. В подобных ситуациях необходимо назначить стартовую терапию грамположительной инфекции, учитывая ведущую роль золотистого стафилококка. В случаях подозрения на наличие других видов бактериальной или грибковой инфекции может быть необходимо выделить культуру возбудителя и определить его чувствительность к антибиотикам, особенно при неэффективности стартового лечения. Необходимо учитывать, что инфекция кожи у больных атопическим дерматитом, как правило, смешанная (стафилококковая, стрептококковая, грибковая) и выделить «ведущий» возбудитель можно только в редких случаях типичной картины пиодермии.