На рисунке 3 показан матричный подход В. Набли (matrix approach) к лечению пациента с тиннитусом, в зависимости от клинико-психологических потребностей пациента, объединяющий психологические и медицинские аспекты.

Рис. 3. Матричная модель лечения тиннитуса В. Набли.

Примечание: А) Пациент с низким психологическим воздействием шума в ушах, но с потерей слуха. Возможно, требуется консультация сурдолога, примерка слухового аппарата; В) пациент с нормальным слухом, но чрезмерно боится шума в ушах. Возможно, не рекомендуются технологические решения, но необходимо разобраться в причинах и нейрофизиологических основах тиннитуса, что требует консультации клинического психолога; С) пациент со значительно выраженной тревожностью, депрессией и потерей слуха. Рекомендуется применение комбинированных форм лечения, консультация врача-психиатра и клинического психолога и прохождение психотерапии

При опоре на матричную модель лечения тиннитуса (рис. 3) целью данного руководства с позиции клинического психолога является ознакомление врачей-оториноларингологов, психиатров, психотерапевтов с: 1) основными моделями лечения пациента с тиннитусом; 2) личностными особенностями, коморбидностью психических расстройств; 3) специ фикой проведения психологической оценки состояния и 4) основными психотерапевтическими подходами и мишенями.

На рисунке 4 показаны две различные модели сотрудничества врачей-оториноларингологов, неврологов и клинических психологов, они получили название «дихотомическая» и «кооперативная».

Рис. 4. Модели лечения пациента с тиннитусом Примечание: верхний рисунок – дихотомическая модель; нижний рисунок – кооперативная модель

Пациент направляется к специально обученному клиническому психологу после того, как различные медицинские и аудиологические методы лечения не смогли устранить или уменьшить шум в ушах, что является контрпродуктивным. Недостаточно просто сказать пациенту, чтобы он принял и игнорировал звон в ушах, так как, если бы он обладал когнитивно-поведенческими навыками, он бы давно уже сделал это. Получая информацию о том, что «ничего больше сделать нельзя» и что «шум в ушах носит психогенный характер», пациенты часто интерпретируют это как безразличие и нечувствительность к их страданию, что затрудняет поиск и принятие психотерапевтической помощи (рис. 4). Устранение психологических факторов у пациента с тиннитусом без адекватной его подготовки и информирования часто приводит к путанице и отчуждению. Очень важно, чтобы врач сообщил пациенту, что «шум, звон в ушах „реален“, но ваше поведение, гипербдительность и катастрофизирующий стиль мышления создают дистресс для нервной системы, что ухудшает состояние». Здесь у пациента формируется отклик, и врач может рекомендовать пройти когнитивно-поведенческую психотерапию, которая влияет на нейропластичность и кортикальную перестройку. Сопротивление часто сводится к минимуму, когда пациент осознает, что психотерапия работает и на нейрофизиологическом (биологическом) уровне, а не просто как форма «поговорить про маму». С самого начала врачи и клинические психологи должны работать вместе как партнеры (рис. 4). В такой тактике взаимодействия пациент сначала проходит медицинскую оценку состояния и получает соответствующие назначения (см. белый треугольник на рисунке 4). Также проводятся психологическая оценка, консультация и психотерапевтическое лечение (см. серый треугольник на рисунке 4). В то время как медицинские вмешательства пытаются устранить шум в ушах, психотерапевтическая тактика лечения направлена на обучение управлением симптомами и повышает эмоциональную регуляцию пациента, роль которого различна в медицинском и психологическом лечении. Пока врачи устраняют болезнь, пациенты являются более или менее пассивными реципиентами лечения. В психологических подходах пациенты активно участвуют в лечении. Кооперативная модель максимизирует вовлеченность пациента, побуждая его брать на себя ответственность за лечение и управление симптомами, сводит к минимуму ощущение, что специалист что-то навязывает ему. В связи с этим