Таблица 2.7

Факторы риска

Таблица 2.8

Степени риска при артериальной гипертензии

При низкой степени риска опасность осложнений в ближайший 10-летний период составляет около 15 %, средней – 15–20 %, высокой – 20–25 %, очень высокой – 25–30 %.

С той же позиции выявления поражения органов-мишеней обратимся к значению парных и верифицирующих тестов в диагностике гипертонической болезни. Так, если врач определяет, например, стадию артериальной гипертензии (см. табл. 2.9), то о II стадии он может судить на основании выявления и гипертрофии левого желудочка (см. табл. 2.10) и гипертонической ангиопатии сосудов сетчатки, выявленной при осмотре глазного дна, и микроальбуминурии в анализе мочи. Причем о гипертрофии левого желудочка ЭКГ – не только по ЭКГ, но и ЭхоКГ при выявлении соответствующих признаков.

Таблица 2.9

Классификация гипертонической болезни по стадиям

Надо иметь в виду, что обнаружение гипертрофии левого желудочка (это соответствует массе миокарда более 259 г у мужчин и 166 г у женщин) имеет большое клиническое значение, так как убедительно доказана достоверная связь гипертрофии миокарда с увеличением общей сердечно-сосудистой и коронарной смертности, причем связь с риском осложнений является более тесной, чем с изолированным повышением уровня АД, гиперлипидемией и пожилым возрастом. Частота выявления гипертрофии левого желудочка среди больных с артериальной гипертензией широко варьирует, и этот показатель зависит от тяжести и длительности гипертензии. Так, например, при гипертензии 1-й степени ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка обнаруживают у 3–8 % больных. Следовательно, наличие гипертрофии левого желудочка нацеливает на строгий контроль АД, применение лекарственных средств, способных вызывать уменьшение массы миокарда.

Таблица 2.10

Эхокардиографические критерии гипертрофии левого желудочка по данным Фремингемского исследования

Примечание: ММЛЖ – масса миокарда левого желудочка, ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка.

Придавая большое значение гипертрофии левого желудочка, все-таки нужно предостеречь от ее гипердиагностики. Она исходит из принятого стереотипа делать заключение о наличии гипертрофии по отклонению электрической оси влево, высоким зубцам R в левых грудных отведениях (V4—V6), смещению переходной зоны вправо на ЭКГ. При этом далеко не всегда определяют индекс Соколова—Лайона (SV1 + RV5-V6) и Корнелльский индекс (RavL + SV3), которые являются наиболее чувствительными электрокардиографическими показателями гипертрофии левого желудочка. Однако лишь при значении индекса Соколова – Лайона > 45 мм у пациентов до 40 лет, > 35 мм – старше 40 лет (чувствительность 22 %, специфичность 100 %) и Корнелльского индекса > 28 мм у мужчин, > 20 мм у женщин (чувствительность 42 %, специфичность 96 %) можно уверенно говорить о гипертрофии миокарда. Все остальные ЭКГ-признаки только косвенно указывают на нее и служат основанием для ЭхоКГ-обследования пациента. ЭхоКГ позволяет выявить гипертрофию левого желудочка. По показателям толщины стенок левого желудочка рассчитывают массу миокарда и индекс массы миокарда, используя одну из формул, заложенных в программу ультразвуковой системы (см. табл. 2.11). Показатель чувствительности ЭхоКГ составляет 64 %, что превосходит ЭКГ, хотя специфичность несколько ниже указанных ЭКГ-индексов – 78 %.

Для более точного представления о состоянии миокарда в алгоритм ЭхоКГ, выполняемой пациентам с гипертензией, целесообразно также включать определение геометрического типа левого желудочка, т. е. различать нормальную форму и концентрическую, эксцентрическую гипертрофию, концентрическое ремоделирование сердца. Во всяком случае, исключать концентрический тип, который оценивается как прогностически неблагоприятный, так как ассоциируется с жизненно важными аритмиями, другими сердечно-сосудистыми осложнениями и внезапной смертью.