Подозрение на псевдогипертензию возникает, если высокие цифры АД не соответствуют клинической симптоматике или появляется гипотония при «мягкой» антигипертензивной терапии. В таких случаях следует использовать регистрацию АД на лучевой артерии. Сейчас это возможно благодаря модификации манометра, надеваемого не на плечо, а на предплечье. Другой метод верификации артериальной гипертонии – прямое внутриартериальное измерение АД.
Существуют сложности диагностики артериальной гипертензии у пожилых, возникающие в случаях, когда наряду с повышением АД имеет место постуральная и постпрандиальная гипотония.
Постуральная гипотония характеризуется снижением систолического АД более чем на 20 мм рт. ст. после вставания из положения сидя и пребывания в вертикальном состоянии в течение 1 минуты. По данным, полученным в ходе исследования SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program), она выявляется у 10–12 % пожилых пациентов. Ее причинами предполагаются периферическая нейропатия, снижение чувствительности барорецепторов и венозная недостаточность нижних конечностей, создающая условия для депонирования значительных объемов крови на периферии.
Постпрандиальная гипотония – значительное снижение систолического или диастолического АД после приема пищи, что связано с депонированием крови во внутренних органах пищеварительной системы в этот период. При целенаправленном поиске ее выявляют у 70 % больных в возрасте старше 60 лет.
И тот, и другой вариант гипотонии нужно иметь в виду при оценке данных СМАД, чтобы избежать ложного заключения о нормальных показателях АД. Для этого, повторим, важно сопоставление записи АД с дневником, в котором пациент отмечает время подъема с постели, приема пищи.
Диагностика гипертонической болезни сегодня представляется шире, чем регистрация показателей АД. Для полного диагноза и соответственно выбора тактики ведения больного врачу нужно знать о сопутствующих факторах риска и состоянии органов-мишеней (см. табл. 2.7). Значение этого положения, входящего в клинические рекомендации, поясним на следующем примере.
Пациент Н., 47 лет
Обратился к участковому врачу-терапевту по поводу артериальной гипертензии. Эпизоды повышения АД (максимально до 160/100 мм рт. ст.) отмечает в течение последних 2 лет. По совету своих знакомых при плохом самочувствии, связанном с высоким АД, принимает ингибиторы АПФ (эналаприл), но систематической терапии не получает. Ранее не обследовался. В анамнезе язвенная болезнь 12-перстной кишки, гастрит; в семье ранних сердечно-сосудистых заболеваний не отмечает. Курильщик.
При физикальном осмотре каких-либо особенностей выявлено не было; ожирения нет. ЭКГ – неполная блокада правой ножки пучка Гиса. В анализе крови – общий холестерин 5,2 ммоль/л, глюкоза – 4,8 ммоль/л. На основании этих данных врач поставил диагноз: гипертоническая болезнь, стадия I, степень АГ 2. Риск 2.
Через месяц больной поступил в хирургический стационар с острой ишемией правой ноги, где после проведенного обследования был диагностирован облитерирующий атеросклероз нижних конечностей. Во время стационарного лечения был консультирован кардиологом, который поставил следующий диагноз: гипертоническая болезнь, стадия II, степень АГ 2. Риск 4.
Сравним два диагноза, которые были поставлены одному и тому же больному с интервалом в два месяца. И в том, и в другом степень гипертонической болезни определена одинаково – 2-я, но риск сердечно-сосудистых осложнений охарактеризован по-разному. Почему? Участковый терапевт, делая заключение о сердечно-сосудистом риске, исходил из того, что у больного Н. имеется 1 фактор риска – курение и отсутствуют признаки поражения органов-мишеней, имея в виду гипертрофию левого желудочка и ассоциированные клинические состояния. Врач стационара учитывал не только курение, но также наличие симптомного облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей. Последнее дало полное основание установить 4-ю, максимальную, степень риска. Очевидно, что выявленные атеросклеротические изменения существовали у больного на протяжении продолжительного времени. Следовательно, в данном случае можно говорить о недостаточной диагностике сопутствующей патологии и связанной с этим ошибке в диагнозе гипертонической болезни. Вполне вероятно, что у данного пациента при продолжении обследования могут быть выявлены и признаки коронарного атеросклероза. По данным специальных исследований, установлено, что среди пациентов с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей около 70 процентов страдают ишемической болезнью сердца, у каждого 4-го выявляют постинфарктный кардиосклероз и хроническую недостаточность мозгового кровообращения, у половины больных имеется гипертоническая болезнь. Причем у каждого третьего больного перемежающаяся хромота – один из первых симптомов мультифокального атеросклероза. Однако лечащие врачи редко обращают внимание на перемежающуюся хромоту, явно недооценивая распространенность данного заболевания у больных с артериальной гипертонией и ИБС. Впрочем, своевременно не выявляются и изменения других периферических сосудов: артерий сетчатки, сонных и позвоночных артерий, почечных артерий и т. д. Для того чтобы избежать ошибок в диагностике ассоциированных состояний, весьма полезно проведение допплеровского исследования сосудов и других тестов.