Конечно, бывают сложности при характеристике гипертонии у конкретного больного. На это указывал еще А.Л. Мясников. Он, в частности, приводил пример «обезглавленной гипертонии». Но это лишь подчеркивает значение всесторонней оценки больного.

«Обезглавленная гипертония», так называемый вариант гипертонической болезни, при котором у лиц с продолжительным течением и высокой гипертензией показатели АД приходят в норму после инфаркта миокарда, является примером патоморфоза заболевания. Термин «патоморфоз» (греч. pathos – болезнь + morphosis – образ, формирование) в 1929 г. ввел Гелльпах для обозначения изменения клинико-анатомических форм болезни под влиянием различных воздействий (факторов внешней среды, лечения и др.). Принципиальным в определении патоморфоза является стойкость и существенный характер изменений состояния. Наиболее часто описывают терапевтически обусловленный патоморфоз, когда применение активных лечебных средств приводит к исчезновению тяжелых форм патологии. В последние годы приходится все чаще сталкиваться с больными артериальной гипертензией, у которых клиника видоизменяется при регулярном приеме гипотензивных средств. Но есть особая группа больных – это те, кому установлен электрокардиостимулятор. Показанием для его имплантации является, конечно, не гипертоническая болезнь, а сопутствующие ей нарушения ритма и проводимости. Однако при стимуляции предсердий и желудочков сердца изменяется структура сердечного цикла, что нередко выражается снижением показателей АД. Как и при постинфарктной «обезглавленной гипертонии», порой возникает иллюзия излечения от артериальной гипертензии, что проявляется исчезновением ее из общего диагноза. В таких случаях фигурирует только то, что связано с нарушениями ритма и электрокардиостимулятором, что, понятно, неправильно.

Навык измерения АД приобретается быстро, им овладевают, как правило, без труда и медицинские работники, и пациенты. Тем более что сейчас есть множество моделей автоматических тонометров.

Таблица 2.6

Эффект обычной активности или условий измерения АД на его высоту

Примечание: ↑– повышение АД; ↓ – снижение АД.

И все же в повседневной практике постоянно встречаются большие погрешности, связанные с самыми разными причинами. Нельзя не согласиться с O'Brein: «Измерение АД в повседневной клинической практике остается достаточно неточным методом, на основании которого врач делает заключение, весьма важное для настоящего и будущего пациента».

Завышенные цифры АД могут быть в тех случаях, когда используются нестандартизованные, некалиброванные и непроверенные приборы для измерения АД[5] или не соблюдаются условия измерения АД. Так, если рука пациента смещена относительно уровня сердца вверх (вниз) на 10 см, то и систолическое и диастолическое АД может быть выше (ниже) на 8 мм рт. ст. Влияние условий измерения АД нужно обязательно учитывать при интерпретации (см. табл. 2.6).

Весьма часто возникают неточности при диагностике артериальной гипертензии у пожилых, что связывают с распространенностью в этом возрасте уже упомянутой гипертонией «белого халата», а также псевдогипертензией.

Псевдогипертензия, как следует из самого названия, означает регистрацию повышенных цифр АД при его нормальных значениях, определяемых прямыми инвазивными методами. Это состояние обусловлено повышенной жесткостью плечевой артерии: необходимо достичь большего давления в манжете тонометра, чтобы преодолеть сопротивление атеросклеротически измененной стенки при ее сдавливании. В результате тонометр показывает более высокие цифры, чем истинный уровень.