Дифференцированная тактика

Данный тактический подход подробно описан в монографиях Гостищева В. К., Евсеева М. А. Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии. Руководство для врачей. М.:Гэотар, 2008., Вербицкого В. Г., Багненко С. Ф., Курыгина А. А. Желудочно-кишечные кровотечения язвенной этиологии: патогенез, диагностика, лечение. 2004.

Все больные с остановившимся ГДЯК при этом условно делятся на 4 группы в зависимости от риска операции и риска рецидива. Неоперативный гемостаз в следствии несовершенства его методов не позволял избежать операции у больных высокого операционного риска. Так по данным Гостищева В. К. и Евсеева М. А. (2003) комплексное применение эндоскопического воздействия и медикаментозного подавления желудочной секреции позволило остановить продолжающееся кровотечение (Forrest I) у 96% пациентов, однако окончательная остановка ГДЯК при применении консервативных мероприятий гемостаз удалось добиться лишь у 78,5% пациентов. Таким образом, применение средств консервативного гемостаза, включающих механическую компрессию аррозированного сосуда, формирование коагуляционного струпа или клеевой композиции на поверхности язвы, ингибирование кислотно-пептического фактора, имеет своей основной задачей предотвращение ранних рецидивов кровотечения. То есть гемостаз носит не окончательный, а временный характер. В случае уже сформированных очагов ишемического некроза в периульцерозной зоне и при угрозе позднего рецидива кровотечения консервативный гемостаз является временным. имеет своей целью лишь пролонгирование безрецидивного периода для подготовки больного к неотложной операции.

Выделение тактических групп позволяет выделить среди них так называемую «проблемную» группу, группу высокого риска рецидива и высокого операционного риска, дающую до 90% летальных исходов. Именно решение вопросов точного выделения данной группы больных с ГДЯК и эффективного их лечения, в условиях, когда неоперативный гемостаз не позволяет избежать рецидива кровотечения, что делает операцию неизбежной.

Дифференцированная тактика диктует ряд подходов, которые в этих условиях позволяют эффективно снизить послеоперационную летальность именно в «проблемной группе». Каким образом?

Гостищев В.К, Евсеев М. А. максимально делают подход к оценке риска как операции, так и рецидива, так и готовности больного к операции объективным. Для этого используется шкала APACHE 3. Комбинированный гемостаз в «проблемной» группе используется для пролонгации без рецидивного периода для предоперационной подготовки больного.

Гостищев В. К., Евсеев М. А. 2008 г. предлагают четкие критерии готовности больного к оперативному лечению, где соответственно возрасту предлагается строго определённое количество баллов шкалы APACHE 3. Эти ученные так же смогли установить временные сроки необходимые для подготовки больных к операции.

Оценка локального гемостаза при гастродуоденальном язвенном кровотечении проводится по классификации J.A. Forrest:

Ia – продолжающееся артериальное кровотечение

lb – продолжающееся венозное или капиллярное кровотечение

IIa – кровотечение остановилось, четко видимый тромбированный сосуд в крае или дне язвы

lIb – кровотечение остановилось, имеется плотно фиксированный сгусток в дне язвы

IIc – кровотечение остановилось, гематин в дне язвы

III – отсутствуют признаки состоявшегося кровотечения, наложения фибрина в дне язвы.

В зависимости от эндоскопической картины диагностическая эзофагогастродуоденоскопия трансформируется в лечебную.

При продолжающемся кровотечении (Forrest Ia, Ib) показано применение комбинированного эндоскопического гемостаза при сочетании следующих методов: