При смещении акцента в сторону внешних стимулов можно наблюдать изменения в составе тех, кто оказывает услуги. Когда внешние стимулы начинают замещать внутренние, они могут служить сигналом для людей, ориентированных на денежные поощрения, и оттолкнуть тех, кто ранее оказывал эти услуги в силу внутренних потребностей. Эта идея получила дальнейшее развитие в работе Ле Гранда [Le Grand, 2006], где он объясняет, что с ростом масштабов применения внешних стимулов увеличивается доля «мошенников», которых интересуют материальные выгоды, и снижается доля бескорыстных «рыцарей», работающих за идею[1].

Таким образом, в некоторых случаях в силу действия внутренних стимулов ориентация на бесплатное оказание услуг может быть более эффективной, чем стремление к денежному поощрению. Если некоторое благо предоставляется бесплатно, у поставщика отсутствуют стимулы для сокрытия правды о его качестве. Например, донор, сдающий кровь бесплатно, не имеет стимулов к сокрытию информации об инфекционных заболеваниях (таких как ВИЧ/СПИД или гепатит): если цель доноров состоит в том, чтобы помочь нуждающимся, они будут стараться предоставить максимально полную информации о состоянии своего здоровья. В случае если доноры получают плату за сдачу крови, доля тех, кто делает это ради денег, будет расти, а качество сдаваемой крови ухудшится (что можно наблюдать на примере рынка крови в США).

В предыдущих разделах мы убедились, что существует несколько причин, по которым рыночная система не способна привести к эффективному и справедливому распределению ресурсов в сфере здравоохранения. Поэтому не удивительно, что почти во всех странах мира государство вмешивается в функционирование рынков медицинской помощи. Формы государственного участия тем не менее сильно различаются. В главе 1 мы разделили все меры государственной политики на три основные группы: регулирование, производство (прямое обеспечение) и финансирование (налогообложение/субсидирование). Примеры всех трех видов государственного вмешательства в экономику существуют и в здравоохранении.

Ряд регулирующих мер в здравоохранении направлен на обеспечение стандартов качества медицинского обслуживания. Чтобы получить право на практику, врачи должны пройти длительный период обучения и подтвердить свою квалификацию. Медицинские сестры должны закончить специальные курсы и получить разрешение на работу, а сестры, специализирующиеся на определенных видах деятельности (например, акушерстве), обязаны пройти дополнительные курсы обучения в рамках выбранной специализации. Для того чтобы лекарство появилось на рынке, оно должно удовлетворять критериям безопасности. Существуют и другие регулирующие меры. В прошлом из-за отсутствия необходимой информации государственные органы не могли эффективно выполнять регулирующие функции и потому делегировали их профессиональным сообществам медицинских работников, т. е. имело место саморегулирование. Так, например, в Великобритании Британская медицинская ассоциация, Королевский колледж хирургов, Королевский колледж врачей общей практики и Королевский колледж медицинских сестер осуществляли различные формы регулирования деятельности членов своих организаций. Тем не менее государство прилагает усилия для того, чтобы информация о качестве работы врачей и больниц становилась общедоступной, а покупатели медицинской помощи, будь то страховые компании или граждане, могли получить больше информации о поставщиках медицинских услуг.

Другая группа мер государственного регулирования касается контроля цен. В системах здравоохранения, предусматривающих плату пациентов за медицинские услуги, государства предпринимают шаги, направленные на сдерживание роста расходов. В США, например, в рамках программ, финансируемых из федерального бюджета для покрытия расходов на здравоохранение пожилых людей старше 65 лет, а также малоимущих граждан, заранее устанавливаются расценки на пребывание пациентов в больницах исходя из терапевтической группы, к которой относится заболевание пациента.