Ранее мы отмечали, что вопросы справедливости в области медицинской помощи играют не последнюю роль. Будет ли рыночное распределение ресурсов честным и справедливым? Скорее всего нет. Мы видели, что применительно к сфере здравоохранения распространены три концепции справедливости: минимальные стандарты лечения для всех нуждающихся, одинаковое лечение в одинаковых случаях и равенство доступа или издержек. В условиях частных рынков бедные индивиды могут оказаться неспособными приобрести полис медицинского страхования или оплатить медицинские услуги. Не существует рыночных механизмов, гарантирующих, что все нуждающиеся смогут получить хотя бы минимальный набор медицинских услуг. Не существует также и механизма, который привел бы к равному обеспечению медицинскими услугами больных с одинаковыми показаниями. Богатые скорее приобретут медицинские услуги лучшего качества, а здоровые люди смогут купить полисы медицинского страхования по более выгодным тарифам и (или) с максимальным покрытием расходов на лечение. И наконец, в рыночной экономике покупатели сталкиваются с одинаковой ценой на одни и те же медицинские услуги, однако эта цена будет означать относительно большие затраты для бедных, чем для обеспеченных индивидов (поскольку отнимет более высокую долю их дохода). Таким образом, можно утверждать, что при рыночном распределении ресурсов будет иметь место неравенство затрат и, следовательно, неравенство доступа к медицинским услугам.

Еще один аргумент неэффективности рыночной системы в сфере здравоохранения связан с опасением, что корыстные мотивы приведут к ухудшению отношений между врачом и пациентом или, в более общем случае, между получателем и поставщиком медицинских услуг. Титмус [Titmuss, 1970], главный сторонник данной точки зрения, утверждал, что предоставление (и получение) услуги без прямых финансовых отношений является более предпочтительной формой взаимоотношений по сравнению с прямой оплатой услуг, а потому этически более правильной.

Названная позиция основана на следующих принципах. Если система оплаты медицинских услуг привязана к их объему и качеству, то она находится в зависимости от интересов поставщика услуг. Это позволяет системе быть более эффективной. Однако согласно Титмусу даже при росте эффективности возможно сокращение общественного благосостояния, ведь действие ценового механизма противоречит альтруизму и усиливает роль личного интереса. В странах подобных Великобритании, где альтруизм формально ценится выше личного интереса, снижение роли первого и повышение роли второго может привести к негативным последствиям.

Аргументацию Титмуса можно проиллюстрировать на примере недавней дискуссии относительно экономической роли внутренней и внешней мотивации, обсуждаемой в том числе в работе Фрея [Frey, 1997]. Фрей полагал, что индивидами движут как внешние стимулы (к ним чаще всего относят рыночные стимулы, такие как желание получить максимальную оплату за выполненную работу), так и внутренние, неденежные стимулы (например, удовольствие от работы). Более того, два вида мотивации могут замещать друг друга, например, при концентрации внимания на внешних стимулах внутренние могут игнорироваться. Поэтому, если начать оплачивать какие-то действия индивидов, которые они ранее осуществляли бесплатно, можно получить обратную реакцию – вместо увеличения объема предоставляемых услуг будет иметь место его снижение. Если, например, ввести оплату донорам за сдачу крови, в лучшем случае изменений не будет, а в худшем – можно ожидать сокращения общего объема сдаваемой крови, так как добровольцы могут потерять стимулы к сотрудничеству со службами крови.