Боль в пояснице Виталий Давидов

«Раньше миром управляли умные. Это было жестоко.

Умные заставляли тупых учиться. Тупым было тяжело.

Теперь миром управляют тупые. Это честно, потому что тупых гораздо больше.

Теперь умные учатся говорить так, чтоб тупым было понятно.

Если тупой что-то не понял, это умного проблема.

Раньше страдали тупые. Теперь страдают умные.

Страданий стало меньше, потому что умных становится всё меньше и меньше.

Мир изменился к лучшему.

Теперь, когда пишешь, сам должен стараться, чтоб тебя поняли.

Писать короткими словами.

Разбавлять писанину шутками.

О, дивный новый мир!

(Аrtеm Golikov (@hozаr)

85% населения Земли хотя бы раз в жизни сталкивались с болью в спине. Несмотря на то, что причины и механизмы возникновения боли в спине хорошо изучены, вопрос предотвращения повторных эпизодов и хронизации до сих пор не решен. И связано это с тем, что, большинство людей просто не понимают всей сложности и специфики данного «заболевания».

Первое: боль в спине – это или симптом, или часть синдрома (совокупности симптомов, характерных для конкретного заболевания), а не диагноз. Спина может болеть от чего угодно. Наличие сильных болей не говорит о наличии серьезной патологии, также верно, что боль в спине может быть симптомом тяжелых соматических заболеваний, напрямую не связанных с позвоночником.

Второе: при неправильном лечении и реабилитации банальные скелетно-мышечные боли могут спровоцировать запуск более серьезных заболеваний позвоночника, привести к хронизации процесса или стать причиной инвалидности.

Третье: «боль в спине» берутся лечить все, кому не лень; отрасль буквально кишит шарлатанами и псевдоспециалистами, которые наносят ощутимый урон, как здоровью пациентов, так и репутации реальных специалистов, работающих с данной категорией больных.

Четвертое: терминология. Первый признак шарлатанства – оперирование обобщающими терминами «боль в спине» и/или «остеохондроз». С юридической точки зрения правильно говорить «боль в спине вследствие…» и добавлять конкретную причину. Выставить диагноз имеют право только врачи, закончившие медицинские ВУЗы. Доктора остеопатии, хиропрактики, реабилитологи и прочие массажисты вообще не имеют права выставлять какие-либо диагнозы или озвучивать свои альтернативные «диагнозы».

Причины болей в нижней части спины (пояснице) официально разделяют на две большие группы: неспецифические («механические») и специфические, связанные с тяжелыми заболеваниями.

Приведу пример одной из классификаций (по Виллеру, 2013).

Механические синдромы:

Дисфункция крестцово-подвздошного сустава.

Дегенеративные изменения в диске и фасеточных суставах на уровне определенного сегмента.

Миофасциальная боль и болевые синдромы.

Дискогенная боль.

Радикулопатия вследствие импинджмента (сдавления), связанного со структурными изменениями.

Аксиальная или корешковая боль, связанная с биохимической или воспалительной реакцией на травму.

Переломы позвоночно-двигательного сегмента или позвонков.

Спондилез с или без центрального или бокового стеноза.

Макронестабильность/микронестабильность позвоночника с/без рентгенографической гипермобильностью или признаками подвывиха.

Синдром грушевидной мышцы.

Синдром илиотибиального тракта.

Вертлужный бурсит.

Немеханические синдромы

Неврологические синдромы:

Миелопатия или миелит, связанные с внутренними/наружными структурными или сосудистыми процессами.

Пояснично-крестцовая плексопатия (напр. при диабете, васкулитах, злокачественной опухоли).

Острая, подострая или хроническая полиневропатия (например, острая и хроническая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия, диабет).

Мононевропатия, включая каузалгию (травма, диабет).

Миопатия, включая миозит и различные метаболические заболевания.

Спинальная сегментарная, тазово-поясничная или генерализованная дистония.

Системные заболевания:

Первичные или метастатические опухоли.

Инфекция (например, инфекция костной ткани, дискового или эпидурального пространства).

Воспалительная спондилоартропатия.

Нарушение метаболизма костной ткани (например, остеопороз).

Сосудистые нарушения (атеросклероз, васкулит).

Отраженная боль:

Желудочно-кишечные заболевания (панкреатит, рак поджелудочной железы, холецистит).

Кардиореспираторные расстройства (перикардит, плеврит, пневмония).

Заболевание ребер или грудины.

Заболевания мочеполовой системы (нефролитиаз, простатит, пиелонефрит, эндометриоз, внематочная беременность).

Аневризмы грудной или брюшной аорты.

Заболевания тазобедренного сустава (травма, воспаление, дегенерация сустава/сухожилий/суставной сумки/связок).

(Wheeler et al. Low back pain and sciatica. 2013)

На причины боли, связанной с серьезной патологией и симптомами, относящимися к категории «красные флаги», приходиться порядка 5 – 10%.

Если после клинического обследования с использованием критериев «красных флагов» из перечня специфических заболеваний ничего не обнаружено, то боль в спине, если она острая, скорее всего, будет связана с такими причинами как: миофасциальный синдром – банальное повреждение мышц, фасций, связок, капсул межпозвонковых суставов, разрыв межпозвонкового диска или грыжеобразование с последующей корешковой болью/радикулопатией. Если боль имеет хроническое течение, то, скорее всего, она уже будет связана с такими причинами как: дегенеративное поражение диска – 26-42%, дегенеративное поражение фасеточных суставов – 38-42%, поражение крестцово-подвздошного сустава – 2-18%, стеноз позвоночного канала – 2% и дегенеративное поражение связочного аппарата позвоночника как сопутствующее в 50% случаев. Также к причинам хронической боли в пояснице можно отнести поражение тазобедренного сустава.

Под понятием «поражение» следует понимать дегенеративно–дистрофические (часто возрастные) изменения, которые стали причиной боли, и дегенеративные заболевания (например, межпозвонковый остеохондроз), в основе которых лежит генетическая предрасположенность.

Сам протокол лечения острой боли при первичном обращении пациента предполагает «отсечение» от общей группы обратившихся за медицинской помощью пациентов с симптомами опасности («красные флаги»). При отсутствии угрожающей симптоматики до сведения пациента доводиться информация о том, что нет повода подозревать тяжелую патологию и что чем быстрее пациент вернется к привычной деятельности, тем быстрее произойдет «выздоровление».

При правильном подходе:

40% заболевших «выздоравливают» в течение 1 недели;

80% заболевших «выздоравливают» в течение 3 недель;

90% пациентов «выздоравливают» в течение 6 недель;

Только в 10% случаев испытывают симптомы в течение >6 месяцев;

Только в 1% случаев требуется хирургическое вмешательство.

Сама по себе рекомендация возврата к «привычной деятельности» является спорной, поскольку под «привычной деятельностью» можно подразумевать все, что угодно: от 8-12 часового просиживания в офисе или за рулем грузовика (дальнобойщики), до вкалывания подсобником на стройплощадке. Для некоторых пациентов лежание на диване – это тоже привычный вид деятельности.

Основным методом предупреждения повторных обострений и хронизации боли в спине является адекватная физическая реабилитация, которая включает в себя индивидуально подобранный двигательный режим, ходьбу средним темпом на длинные дистанции и упражнения для стабилизации и/или мобилизации суставов. Все остальные методы профилактики/предупреждения повторных обострений не нашли научного подтверждения своей эффективности, что и получило отражение в клинических руководствах на основе доказательной медицины.

Если через 6 недель после возникновения боли симптоматика сохраняется, то повторно пересматривается протокол медикаментозного лечения и вносятся коррективы в протокол реабилитации.

На данный момент считается, что при отсутствии симптомов опасности («красных флагов») в первый месяц заболевания не оправдано назначение лабораторных исследований и проведение визуализационных исследований (КТ, МРТ, лучевая диагностика). Прямых корреляций между степенью дегенеративно-дистрофических изменений опорно-двигательного аппарата, силой боли и степенью нетрудоспособности/инвалидизации не обнаружено. Случайные находки (грыжи, протрузии, остеофиты, сужение позвоночного канала) могут быть неправильно проинтерпретированы и искусственно «привязаны» к «заболеванию», что может вызвать у пациента катастрофизацию сознания и уход в болезнь. Так называемый эффект ноцебо – обострение физических симптомов болезни и ухудшение общего состояния без явных на то оснований. Также не стоит сбрасывать со счетов и коммерческую составляющую исследований и прямую финансовую заинтересованность медицинских центров, предоставляющих услуги визуальной/лабораторной диагностики или лечения данной группы пациентов. Прямая корреляция между болью и визуальными находками обнаружена только для дегенеративной болезни диска (межпозвонковый остеохондроз) на уровнях L4-L5 и L5-S1 при наличии изменений по Модику 1 типа. [На основании обследования 2475 лиц (до 50 лет) с болью в пояснице положительная прогностическая ценность (PPV) данного маркера составила 81% и специфичность 98%. Встречаемость протрузий у бессимптомных от 20 до 63%; межпозвонковые грыжи – от 0 до 24%] (Rahyussalim et al., 2020).