В медицине «нормой» часто называют эталонные интервалы – диапазоны значений, которые помогают врачам интерпретировать результаты лабораторных анализов. Казалось бы, именно с них всё и должно начинаться. Но реальность куда менее стройна: большинство лабораторий просто принимают эти интервалы «как есть», не утруждая себя вопросами – насколько они точны, насколько применимы к конкретной популяции, и кто вообще решил, что это «норма».

Эталонные интервалы, как правило, представляют собой центральные 95% значений, полученных от условно здоровых людей. Но кто эти люди? Откуда их взяли? И главное – здоровы ли они на самом деле?

Например, долгое время нормой для общего холестерина считалось значение до 273 мг/дл (7,1 ммоль/л). Это, как ни странно, укладывалось в статистику: в выборке людей без явных симптомов болезни 95% действительно имели холестерин ниже этой цифры. Но потом пришли кардиологи, вооружённые результатами исследований Framingham и MRFIT, и заявили: «Нет! Уже при 220 мг/дл риск инфаркта ощутимо растёт!» В итоге на смену «референсному» значению пришёл порог принятия решения – 200 мг/дл. Не потому, что так сказал статистик, а потому что так показала клиническая практика. И таких примеров десятки.

Другой случай – ферритин. Один врач смотрит: 12 нг/мл – вроде в пределах нормы. Другой – знает, что при таком уровне у женщины будет выпадать волосы, крошиться ногти и болеть голова. Потому что по последним рекомендациям оптимальным считается уровень от 30 нг/мл и выше, особенно у женщин детородного возраста. Но лаборатория продолжает упрямо печатать: «норма – от 10».

Тут-то и возникает главный вопрос: нормально ли доверять норме?

Сами лаборатории, в теории, должны обеспечивать корректность своих интервалов. В частности, им предлагается хотя бы проверить, подходит ли эталонный интервал от производителя их методике. Для этого нужно всего-то 20 здоровых человек. Если 18 из них «попали» в этот диапазон – он приемлем. Если меньше – нужно либо искать проблему в своей системе измерения, либо пересматривать сам интервал. Простая математика. Но – почти никто этого не делает.

Мало того, даже внешние системы контроля (так называемый EQA или внешний контроль качества) не всегда могут исправить ситуацию. Например, образцы, присланные для проверки, могут быть стабилизированы или иметь состав, отличающийся от настоящей крови. Один анализатор реагирует на них вполне адекватно, другой – теряет ориентацию в пространстве и выдаёт результат, на 15% отличающийся от первого. Особенно критично это, скажем, при определении гликированного гемоглобина, где разница между 6,4% и 6,5% – это граница между «ещё нет диабета» и «уже диабет».

В реальности всё должно работать иначе. Особенно если дело касается чувствительных групп – новорождённых, беременных, пациентов с хроническими заболеваниями. Возьмём билирубин у новорождённых. Уровень в 200 мкмоль/л у трёхдневного малыша – это может быть как вариант нормы, так и признак надвигающейся билирубиновой энцефалопатии. Тут недостаточно просто свериться с табличкой: нужно понимать, какие интервалы действуют в конкретные часы жизни.

Или, скажем, витамин D. В одних лабораториях нормой считается уровень от 30 до 100 нг/мл, в других – от 20. Но при этом мы знаем, что у пожилых людей с остеопорозом значения ниже 30 связаны с повышенным риском переломов. Значит ли это, что интервал в 20—100 нг/мл – неверный? Возможно. А возможно, он просто не учитывает контекст.

Поэтому сегодня всё чаще звучит мысль: лаборатории должны создавать свои эталонные интервалы. Да, это сложно. Нужны добровольцы (здоровые!), стандартизированный забор, устойчивые аналитические методы, и ещё – статистик, который не боится доверительных интервалов. Но выгода очевидна: результат, которому можно доверять. Результат, который работает в условиях конкретной страны, города, а иногда и улицы.