Повышенное содержание амилазы и липазы в асцитической жидкости, а также соотношение амилазы асцитической жидкости/сыворотки > 1 свидетельствует о панкреатогенном асците.

Повышение лактата > 4,5 ммоль/л и соотношение глюкозы сыворотка/АЖ > 1 характерно для инфицированного асцита (СБП или вторичного).

Спонтанный бактериальный перитонит необходимо своевременно и точно дифференцировать от вторичного перитонита (при наличии внутрибрюшного источника инфекции), так как лечение спонтанного перитонита консервативное, а вторичного – как правило, хирургическое. Необходима консультация хирурга.

Печеночная энцефалопатия обусловлена печеночной недостаточностью и/или портосистемным шунтированием крови. Может развиваться остро (при острой печеночной недостаточности) или хронически – при ЦП, портосистемном шунтировании.

При хронических заболеваниях печени выделяют 3 формы ПЭ:

• минимальная,

• рецидивирующая,

• хроническая.

Выделяют 5 стадий ПЭ:

• минимальная (латентная),

• 1-я (легкая),

• 2-я (средняя),

• 3-я (тяжелая),

• 4-я (кома).

Для оценки стадии ПЭ привлекаем невролога.

Стадии печеночной энцефалопатии

Классическим инструментом для оценки состояния сознания пациентов с ПЭ является шкала комы Глазго. 15 баллов соответствуют ясному сознанию, 3 балла – атонической коме.

Шкала комы Глазго

Один из самых простых и известных тестов для оценки ПЭ – тест связи чисел. Пациента просят последовательно соединить линией цифры от 1 до 25, которые вразброс напечатаны на листе бумаги (бланки можно скачать в Интернете). Оценивается затраченное пациентом время, включая время на исправление ошибок.

Интерпретация теста связи чисел

Важным компонентом диагностики ПЭ является лабораторно-инструментальная диагностика, прежде всего ЭЭГ. Наиболее чувствительным методом диагностики и оценки тяжести ПЭ является магнитно-резонансная спектроскопия.

В случае ЦП полученной на данном этапе информации достаточно для определения степени тяжести ЦП по Чайлдс-Пью.

Определение степени тяжести ЦП по Чайлдс-Пью.

Классификации степени тяжести цирроза печени по Чайлдс-Пью

ЭГДС позволит оценить наличие и выраженность варикозного расширения вен пищевода и желудка, исключить кровотечение из вен.

Варикозное расширение вен пищевода и желудка является клиническим проявлением портальной гипертензии.

При ЭГДС можно оценить степень выраженности ВРВПЖ:

I степень – диаметр вен 2–3 мм;

II степень – диаметр вен 3–5 мм;

III степень – диаметр вен > 5 мм.

Развернутый биохимический анализ крови позволит оценить функцию почек и электролитный баланс, выявить гепаторенальный синдром и гипонатриемию разведения.

Ограничение соли до 4,6–6,9 г/сут, пища готовится без добавления соли.

Назначаются мочегонные препараты: спиронолактон, фуросемид, торасемид.

Лечение осуществляется при ежедневном контроле калия, натрия и креатинина сыворотки. При гиперкалиемии свыше 6,0 ммоль/л отменяется спиронолактон, при гипокалиемии менее 3,0 ммоль/л – петлевой диуретик.

При нарастании печеночной энцефалопатии, нарушении функции почек, развитии гипонатриемии (натрий сыворотки менее 120 ммоль/л) диуретическая терапия прекращается.

Самым простым и надежным методом контроля эффективности терапии является ежедневное взвешивание пациента. При эффективной терапии масса тела снижается не менее чем на 2 кг в неделю. Однако слишком усердствовать тоже не стоит. При асците без периферических отеков уменьшение массы тела не должно быть более 500 мг/сут, при асците с периферическими отеками – не более 1 кг в день (в первые дни терапии).

При напряженном асците показан парацентез (эвакуируют 4–6 литров жидкости) с введением альбумина в/в (8 г на 1 литр удаленной жидкости), при удалении менее 5 литров жидкости возможно введение полиглюкина.