Рассмотрим тактику терапевта в наиболее распространенной клинической ситуации: выявлении асцита на фоне цирроза печени.
Цирроз печени
В какое отделение госпитализируют пациента с асцитом на фоне ЦП? Обычно в терапевтическое или гастроэнтерологическое отделение, при наличии показаний и по рекомендации инфекциониста – в инфекционное отделение. Пациенты с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка или с подозрением на спонтанный бактериальный перитонит госпитализируются в хирургическое отделение. Пациенты с гепаторенальным синдромом госпитализацируются в отделение реанимации и интенсивной терапии.
У пациента с ЦП и асцитом, прежде всего, необходимо исключить все возможные осложнения ЦП:
• кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка,
• печеночную энцефалопатию,
• гепаторенальный синдром,
• спонтанный бактериальный перитонит,
• гипонатриемию разведения,
• синдром гиперспленизма,
• гепатоцеллюлярную карциному, которая формально не является осложнением ЦП, но помнить о ней всегда нужно, так как в большинстве случаев она развивается на фоне ЦП.
Не надеясь на субъективную оценку пациентом своего самочувствия, приступаем к тщательной объективизации.
Оцениваем степень выраженности асцита:
• 1 степень определяется только при УЗИ брюшной полости;
• 2 степень сопровождается увеличением живота;
• 3 степень – это напряженный асцит.
При выявлении напряженного асцита вызываем хирурга для проведения лапароцентеза.
Показаниями к диагностическому лапароцентезу являются:
• впервые выявленный асцит,
• рефактерный асцит,
• подозрение на спонтанный бактериальный перитонит,
• подозрение на асцит опухолевого происхождения.
Необходимо провести исследование полученной при лапароцентезе жидкости:
• общеклиническое (количество, цвет, характер, прозрачность, цитоз и его формула, относительная плотность, проба Ривальта);
• биохимическое (определение белка, уровня глюкозы, pH, амилазы, липазы, лактата, ЛДГ и др.);
• микробиологическое (в том числе на МБТ);
• цитологическое.
Объем асцитической жидкости должен быть точно измерен, результаты измерения занесены в историю болезни, после чего жидкость передается в лабораторию для тщательного и всестороннего исследования.
Анализ асцитической жидкости позволит, прежде всего, исключить спонтанный бактериальный перитонит и асцит опухолевого происхождения.
СБП диагностируется при наличии в асцитической жидкости более 250 нейтрофилов в 1 мм>3 и отсутствии источника инфекции в брюшной полости. Бактериологический посев асцитической жидкости во многих случаях позволит выявить возбудителя перитонита.
Рекомендуется всегда определять сывороточно-асцитический градиент альбумина (СААГ), который рассчитывается по формуле: СААГ = альбумин сыворотки – альбумин асцитической жидкости. Значения СААГ 11 г/л (0,17 ммоль/л) и более позволяют утверждать, что причиной асцита является портальная гипертензия.
Портальная гипертензия бывает:
• надпеченочной (тромбоз печеночных вен, обструкция нижней полой вены, заболевания сердца (констриктивный перикардит, выраженная трикуспидальная регургитация);
• печеночной;
• подпеченочной (тромбоз воротной вены, тромбоз селезеночной вены, висцеральная артериовенозная фистула, множественные метастазы в печень и др.).
Основные клинические проявления портальной гипертензии:
• варикозное расширение вен пищевода,
• спленомегалия,
• асцит,
• печеночная энцефалопатия.
В специализировнных отделениях портальный градиент давления может быть точно измерен с использованием балонного катетера.
Большое количество эритроцитов в асцитической жидкости может свидетельствовать о злокачественном новообразовании или травматическом повреждении, лимфоцитоз часто встречается при туберкулезном перитоните или ЗНО. Выявление атипичных клеток подтверждает диагноз злокачественного асцита.