Ясно, что больная осматривалась невнимательно, анамнез был собран плохо (больная 10 лет страдала хроническим отитом).

Интересно, что Рене Лаэннек свое сочинение «О посредственной аускультации при распознавании болезней легких и сердца, основанном главным образом на этом новом способе исследования» предварил эпиграфом: «…наиболее важной частью искусства является умение внимательно наблюдать». Тонкая наблюдательность, т. е. умение, пользуясь усиленным и так называемым направленным вниманием при обследовании и наблюдении больного, подмечать у него не только выраженные изменения, но и едва уловимые – не только условие, но и необходимый элемент клинического мышления. Известно, что истинно наблюдательные врачи – одновременно и прекрасные клиницисты. Они часто поражают своей способностью видеть то, что не замечают другие. Также известно, что наблюдательность, равно как и другие качества врача, не является врожденным качеством, а воспитывается путем упражнений.

Одним из таких качеств, которое следует развивать, является способность создавать определенное представление о больном с самого первого осмотра. Нередко врач осматривает больного для «общего представления» и отходит от него без предварительного диагноза. Однако образ больного, сложившийся сразу, интуитивно, когда еще нет других, иногда противоречивых данных обследований и консультаций других специалистов, уберегает от ложных выводов.

Нельзя отрицать того очевидного факта, что «видеть» больного и диагностировать болезни можно лишь в том случае, если знаешь патологию и ее симптомы. У больного с приступообразной одышкой никогда не будет поставлен диагноз болезни Аэрза даже при выявлении правого типа ЭКГ и других характерных симптомов, если врач «не подозревает о ее существовании». Собственно, по списку диагностируемых заболеваний в некоторой степени можно судить о уровне квалификации врача.

Наиболее частыми причинами неполноты установления симптомов является недостаток времени у врача и связанные с этим торопливость, несовершенство, ограниченность приемов и средств исследования больного, тяжелое состояние, обстановка, затрудняющая клиническое исследование, индивидуальная особенность чувственных восприятий врача (один врач отчетливо слышит шумы сердца, другой не слышит вовсе).

Анализ каждого симптома представляет оценку следующих параметров: количественная характеристика (сила, выраженность, частота и т. д.), качественная характеристика (характер, свойство, особенность), локализация (место, направление распространения и т. д.), взаимная связь симптомов, предполагаемая причина и обусловленность, последовательность в появлении отдельных симптомов. Согласование найденного симптома с другими найденными симптомами укрепляют уверенность в точности диагноза. Для обеспечения точности в определении симптомов пользуются верифицирующими тестами. Так, например, при диагностике инфекционного эндокардита используется метод трансторакальной и чреспищеводной эхокардиографии, при ряде нарушений ритма – суточное мониторирование ЭКГ и ЧПЭС, ЭФИ.

Большое значение имеет оценка динамики симптома во времени. Для этого определяют давность, быстроту его развития, постоянство или периодичность, корреляцию с другими симптомами, влияние предыдущего лечения, используя как клинические, так и инструментальные методы.

Например, известно, тяжесть миокардита определяют по наличию дилатации сердца и признаков сердечной недостаточности: легкий миокардит протекает без увеличения сердца и сердечной недостаточности, средней тяжести – с увеличением сердца, но также без сердечной недостаточности, тяжелый – с кардиомегалией и сердечной недостаточностью. При этом дилатация полостей не всегда выявляется в начале болезни. Если довериться заключению об отсутствии изменений в сердце, сделанному при однократном ЭхоКГ-обследовании сразу при обращении больного, то можно пропустить важнейший признак, указывающий на миокардит. Как показывает опыт, непременным условием для точного представления о тяжести воспалительного процесса в миокарде должно быть динамическое, в том числе ЭхоКГ-наблюдение пациента. Во многих случаях оно обнаруживает, допустим, дилатацию левых отделов сердца, обусловленных воспалительным процессом в миокарде, и одновременно усугубившейся митральной регургитацией.