Таким образом, в данном случае была явная переоценка жалоб больной на ощущение страха и пропущен такой признак аномального проведения возбуждения по дополнительному атриовентрикулярному пучку, как короткий интервал Р-R.

Умение включить каждый, даже мелкий, факт в общую логическую цепь своих рассуждений, дать каждому симптому патогенетическое обоснование – свойство, присущее далеко не каждому клиницисту. Каждый раз у постели больного надо ставить перед собой вопросы: «Почему – отчего? Зачем – для чего?» Образцом такого сознательного упражнения в решении практических задач, непрестанного «думанья» с целью отыскать наиболее правильный вариант диагноза стало недавнее обсуждение истории болезни, проведенное проф. А.З. Цфасманом.

Больной Н., 51 год

При прохождении плановой медицинской комиссии выявлена политопная экстрасистолия. В анамнезе – артериальная гипертензия с повышением АД до 170/100 мм рт. ст., поликистоз почек. Был госпитализирован в Центр профпатологии и экспертизы для решения вопроса о трудоспособности. В ходе углубленного обследования диагноз аритмии высоких градаций подтвержден, признаков хронической почечной недостаточности выявлено не было. Врач, представлявший больного на проводимой в Центре экспертной комиссии, зачитал следующий диагноз: «Поликистоз почек. Вторичная симптоматическая артериальная гипертензия. Нарушения ритма высоких градаций: пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, политопная желудочковая экстрасистолия».

Осматривая больного, А.З. Цфасман неспешно расспрашивал его о работе, семье. Рассуждая о наследственной приророде поликистоза почек (у матери и у брата был также поликистоз), Анатолий Захарович задал себе и нам вопросы: «У больного умеренная гипертрофия левого желудочка, нет изменений коронарных артерий, так в чем причина аритмии? Нет ли связи нарушений ритма с поликистозом почек? Нет ли кист в сердце?»

Казалось бы, это мало относится к экспертному решению, так как больной при наличии аритмии высоких градаций независимо от вызвавшей ее причины отстраняется от работы, связанной с обеспечением безопасности движения на транспорте. Однако для профессора понимание каждого проявления болезни было не менее, а, быть может, даже более важным, чем экспертная оценка.

Для ответа на поставленные вопросы пришлось обратиться к руководствам и статьям не только по кардиологии, но и по нефрологии, в которых обсуждались экстраренальные проявления поликистоза. О внутрисердечных кистах сообщений найдено не было, но другие описываемые кардиальные изменения при аутосомнодоминантном типе поликистоза – некомпактный миокард, синдром WPW, аневризмы коронарных артерий – вполне могли объяснить аритмии. Обследование больного следовало продолжить, чтобы еще раз уже прицельно изучить его сердце.

Изучение диагностических ошибок показывает, что в большинстве из них имеется известная закономерность, обусловленная недостаточным развитием у врача ряда необходимых качеств. На первое место следует поставить внимательность и аккуратность. Чрезвычайно досадно и недопустимо, что там, где врач в состоянии предупредить ошибку только путем усиления внимания, все-таки эти ошибки допускает, хотя иногда в силу относительно объективных условий. Приведем один из таких примеров.

Больная Н.[2], 65 лет

Поступила в неврологическое отделение районной больницы, где находилась 10 суток. Клинический диагноз – гипертоническая болезнь, нарушение мозгового кровообращения, осложненное субдуральным кровоизлиянием. Анатомический диагноз: хроническое гнойное воспаление среднего уха, осложненное тромбофлебитом синусов твердой мозговой оболочки, с развитием крупного абсцесса в головном мозгу и гнойного менингита.