Подчеркнем – всегда. Потому что в центре – тело и мир человека, до сих пор непознанный и вряд ли когда-нибудь до конца познаваемый. Кто скажет, что в настоящее время об организме человека известно все? Почти тысячелетие назад Абу Али ибн Сина (Авиценна), рассуждая о задачах медицины, писал: «Медицина рассматривает тело человека, поскольку оно здорово или утрачивает здоровье. Познание всякой вещи, если оно возникает, достигается и бывает совершенным через познание ее причин, если они имеются; поэтому в медицине следует знать причины здоровья и болезни. Причины эти бывают явные, а бывают и скрытые, постигаемые не чувством, а умозаключением на основании акциденций; поэтому в медицине необходимо также знать и акциденции, которые имеют место при здоровье и при болезни». Хотя тысяча лет – срок для познания человека совсем небольшой, врачам и ученым удалось многое узнать в медицине и раскрыть причины ряда болезней, благодаря чему некоторые из них (как оспа, чума, например) сегодня фактически не существуют. Но причины большинства неинфекционных болезней сейчас только познаются. Каждый день на медицинских сайтах появляется новая информация о результатах исследований, относящихся к патогенезу сердечно-сосудистых заболеваний, но тем не менее конца не видно. И это только то, что касается наших знаний о сути болезни. Но есть еще развитие болезни sui generis во времени (т. е. естественное течение), атипичное течение, патоморфоз (изменение болезни под действием ряда факторов), сочетание болезней, при котором они иногда маскируют друг друга, и т. д. Следовательно, врач, принимающий решение, исходит из существующих представлений о болезни и той части информации, которая известна ему в данный момент времени. В таких условиях, безусловно, присутствует вероятность ошибки. Это объективная причина, которую нельзя не понимать и не принимать во внимание при обсуждении данной темы.

В медицине вообще и в диагностике в частности очень многое зависит от личности врача. От его интеллекта, знаний, опыта, характера и образа жизни, наконец. Ошибки, связанные с собственно деятельностью врача, обычно трактуются как субъективные. Действительно, при оценке получаемых результатов обследования обязательно присутствует субъективизм, обусловленный особенностью мышления того или иного человека. Он может быть со знаком плюс, если врач эрудирован, обладает быстротой реакции, умением сосредоточиться на проблеме, анализировать и синтезировать факты, дисциплинирован. И, наоборот, со знаком минус, если эти факторы развиты не в равной степени или отсутствуют. В первом случае риск ошибки ниже, хотя – и это важно – ни первый, ни второй врач от нее не застрахован.

Субъективные факторы, приводящие к врачебной ошибке и связанные спецификой мышления врача, многочисленны. Процесс клинического мышления при постановке диагноза является, пожалуй, самым трудным в практической работе врача, так как формирование диагноза никогда не сводится к элементарному накоплению знаний, фактов и навыков. Врач, помимо необходимого знания и владения чисто практическими навыками, должен еще уметь применять эти знания и навыки, а также принимать решения соответственно конкретным задачам в отношении каждого отдельного больного. Это большая умственная работа, ядром которой служит способность к построению синтетической картины заболевания. «Если учащийся овладел клиническим методом, – писал С.П. Боткин, – то он вполне готов для самостоятельной деятельности». Студент и врач получает из учебников, монографий, журналов и другой литературы информацию по симптоматике, лечению заболеваний, но, к сожалению, способ применения этих знаний остается произвольным. Выработка каждым врачом собственного метода диагностики – дело чрезвычайно непростое. Клиническая практика дает достаточно примеров, когда на основании одних и тех же данных о больном различные врачи ставят неодинаковые диагнозы. Это говорит о том, что ход мыслей у данных врачей не совпадает: стихийность вместо логичности мышления является типичным недостатком не только молодых, но и врачей со стажем. Объясняется это незнанием основных законов и правил логики. Они в процессе жизни усваиваются врачом эмпирически, основываются на интуиции. Но отсутствие специальной логической подготовки неизбежно сказывается в сложных случаях, особенно тогда, когда мнения специалистов расходятся и нужно самому принимать решения. В связи с этим необходимо обратиться к некоторым методологическим аспектам диагностики.