Консультация окулиста: сужение артерий сетчатки.

УЗИ: желчно-каменная болезнь.

После проведенного обследования, учитывая негативные данные нагрузочной пробы, отсутствие характерных ЭхоКГ-изменений, диагноз был изменен на следующий: гипертоническая болезнь, степень 2, стадия II, риск 3. ХСН стадия I, ФК I. Нарушение толерантности к углеводам. Желчно-каменная болезнь вне обострения.

Таким образом, лечащий врач снял диагноз стенокардии. Прав ли он? Если да, то чем же объясняются боли в области сердца у этого больного? Обращая внимание на связь болей с изменением положения тела, лечащий врач склонялся к тому, что наиболее вероятная причина болей – желчнокаменная болезнь. Такая рефлекторная стенокардия была описана еще С.П. Боткиным, писавшим о ней в клинических лекциях в 1883 г.: «Нередко холелитиаз выражается в явлениях, сосредотачивающихся преимущественно в области сердца <…>, в особенности в тех случаях, когда передвижение камня совершается в пузырном протоке». Как известно, он сам страдал этой болезнью, и холецистокардиальный симптом назван его именем. При холецистите, неважно каменном или бескаменном, кардиалгии встречаются в 8—15 % случаях. С такой же частотой при камнях в желчном пузыре выявляется экстрасистолия. После приступа печеночной колики изменения на ЭКГ в виде отрицательных зубцов ТV1-V6 могут выявляться у 70 % больных. Однако боли при патологии желчного пузыря могут как имитировать, так и провоцировать приступ стенокардии. Различить без должного обследования не всегда просто. У самого С.П. Боткина, считавшего свои приступообразные боли в сердце «отраженными», тем не менее был атеросклероз коронарных артерий, инфаркт миокарда.

Дальнейшие рассуждения лечащего врача относились к болям в сердце при артериальной гипертензии. Правда, они часто напоминают стенокардию, но возникают в результате не коронарной, а относительной ишемии при несоответствии между потребностями гипертрофированного миокарда и возможностями обеспечивающей его питание сосудистой сети. Помимо этого, боли являются следствием раздражения барорецепторов в дуге аорты при повышении АД. Если к тому же есть атеросклероз грудной аорты, то боли принимают характер аорталгий, сочетаясь с признаками так называемого синдрома дуги аорты (головокружения, ортостатические обмороки, судорожные подергивания при резком повороте головы).

При правильности приводимых фактов тем не менее ни слова не было сказано о возможности наличия у больного атеросклероза коронарных сосудов. Но согласно существующим клиническим рекомендациям у всех больных с болями в сердце должна оцениваться вероятность коронарного атеросклероза на основании совокупного анализа возраста, пола, факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и характеристик боли (таблица SCORE). К факторам риска относят повышение уровня холестерина, артериальную гипертензию, курение, отягощенный анамнез по ИБС и наличие диабетической нефропатии. Больным с умеренной или высокой вероятностью выполняют комплекс диагностических исследований, включающий ЭКГ в покое и при необходимости с нагрузкой, эхокардиографию и т. д. У пациентов с низким риском ИБС решение об объеме дополнительного обследования принимается по результатам общего осмотра и опроса.

Суммирование данных анамнеза и обследования больного Б.: мужчина + возраст (52 года) + курильщик + уровень холестерина (ЛПНП 4,3 ммоль/л) + АД 160/90 мм рт. ст., – определяет высокий риск ИБС. В связи с этим нужно было продолжить обследование для исключения коронарной патологии. Приводим полученные результаты.