Проба с нагрузкой (велоэргометрия), проведенная повторно, через 3 недели пребывания в стационаре: горизонтальная депрессия ST от 1 до 2 мм длительностью 0,10? в течение 4 минут. Толерантность к физической нагрузке средняя, 50 % от должной. Тип реакции – ишемический. ДП 211 ед., что соответствует 3 ФК стенокардии.

ОФЭКТ миокарда левого желудочка: достоверного снижения накопления радиофармпрепарата (РФП) не выявлено. Относительное снижение накопления РФП в нижней стенке на 29 %, перегородке на 23 %, передней стенке на 27 %, при норме до 30 %. Распределение накопления РФП по стенкам: нижняя – 71 %, перегородка – 77 %, передняя – 73 %, боковая – 91 %. Стресс-проба: достоверное снижение накопления РФП в задней и перегородочной областях до 69 %. Распределение накопления РФП по стенкам: задняя – 69 %, перегородка – 76 %, передняя – 79 %, боковая – 94 %.

Коронароангиография: сбалансированный тип коронарного кровообращения. Ствол короткий. Кальциноз проксимального отдела ПМЖА до места отхождения первой дистальной ветви.

Итак, углубленное обследование больного выявило признаки коронарного атеросклероза и ишемии миокарда при нагрузке. В заключительном диагнозе было указано: ИБС, стенокардия напряжения, 3 ФК.

Как мы видим, основная ошибка врачей в анализируемом случае состояла в недооценке риска коронарного атеросклероза, а потому в недостаточном диагностическом поиске. У пациентов с явными признаками риска ишемии миокарда коронарного генеза боли в сердце объяснялись другими существующими, но клинически менее значимыми болезнями. Как не вспомнить Г.А. Захарьина, учившего:

«…Сколько раз приходилось мне видеть неудовлетворительную деятельность врачей. Набирает такой врач массу мелочных и ненужных данных и не знает, что с ними делать; истратит свое время и внимание на сбор этих данных и, не пройдя правильной клинической школы, не замечает простых, очевидных и вместе важнейших фактов… Такой врач полагает всю «научность» своего образа действий в приложении «точных» и, конечно, последних, новейших методов исследования, не понимая, что наука – высшее здравомыслие – не может противоречить простому здравому смыслу».

«Важно помнить, что боли в груди у одного и того же больного могут возникать под влиянием не одной, а двух и даже более причин», – писал А.Н. Виноградов. В случаях когда имеется сочетанная патология, при ведении пациента следует четко выделять ведущее в текущий момент состояние и делать акцент на прогностически более грозном заболевании. Так, у больного Б. боли могли быть рефлекторными, связанными с камнями в желчном пузыре, но при обследовании у него не было выявлено признаков холецистита.

Необходимо заметить, что в обоих случаях в своих выводах об отсутствии ИБС врачи опирались на данные ЭКГ. Отсутствие изменений ST—T в покое и при нагрузке убеждало их в экстракардиальной природе болей в сердце. Но какова информативность этих методов в диагностике ИБС?

Согласно стандартам диагностики ЭКГ в покое должна быть сделана всем пациентам с болью в грудной клетке, за исключением случаев ее явно некардиального происхождения. Отмечается, что желательно записать ЭКГ в момент приступа болей за грудиной.

Выполняя это требование стандарта, нельзя не иметь в виду, что, по различным данным, чувствительность ЭКГ-покоя в диагностике низка и составляет всего 25–50 %. Она бывает нормальной примерно у половины больных со стабильной стенокардией, а неспецифические изменения конечной части желудочкового комплекса (сегмента ST и зубца T), по данным Фремингемского исследования, часто встречаются в общей популяции – у 8,5 % мужчин и 7,7 % женщин. Для увеличения информативности ЭКГ рекомендуется использовать нагрузочные пробы. О них и других верифицирующих методах диагностики стенокардии речь пойдет в следующей главе. На этих страницах сосредоточим внимание на другом – на скрининговых методах диагностики ИБС.