Следует заметить, что под определение диастолической дисфункции попадают пациенты с митральным стенозом, у которых также повышается давление в левом предсердии и нарушено заполнение камеры ЛЖ, но не вследствие повреждения миокарда, а из-за механического препятствия току крови на уровне атриовентрикулярного отверстия.

Из литературы следует, что диастолическая дисфункция может сочетаться с сохраненной или незначительно сниженной систолической функцией. В таких случаях принято говорить о «первичной» диастолической дисфункции, которую часто связывают исключительно с гипертрофической кардиомиопатией, констриктивным перикардитом или экзотическими рестриктивными заболеваниями миокарда. Но диастолическая дисфункция с сохраненной систолической функцией (точнее, с сохраненной ФВ) свойственна самым распространенным заболеваниям, в частности АГ и ИБС. В этих случаях правильнее говорить не о диастолической недостаточности, а о СН с сохраненной ФВ. Не может быть полноценной систолы желудочков при нарушении диастолы, вызванном или нарушением диссоциации актина с миозином, или кардиосклерозом.

По данным ряда исследований (Агеев Ф. Т. [и др.], 2010), примерно у^{> 1}/_>3 больных с клинически выраженной ХСН декомпенсация сердечной деятельности не связана с явным нарушением сократительной способности миокарда (снижением ФВ) и возникает, вероятно, вследствие диастолических расстройств.

Диастолическая дисфункция, по мнению некоторых авторов (Агеев Ф. Т. [и др.], 2010; Беленков Ю. Н. [и др.], 2002), в ряде случаев может быть единственным нарушением деятельности сердца. Ее выявление может стать важным подспорьем для постановки диагноза ХСН, особенно у больных с сохраненной ФВ ЛЖ. Согласно рекомендациям Рабочей группы Европейского общества кардиологов (Беленков Ю. Н. [и др.], 2002; Терещенко С. Н. [и др.], 2000), диагноз первичной (изолированной) диастолической сердечной недостаточности правомочен при обязательном наличии всех трех следующих критериев:

1) клинические признаки собственно ХСН;

2) нормальная или незначительно сниженная сократительная способность миокарда (ФВ ЛЖ > 45 %);

3) данные о нарушенном расслаблении или заполнении ЛЖ, признаки повышенной жесткости камеры ЛЖ.

С теоретической, да и с практической точки зрения выделять отдельно систолическую и диастолическую СН, на наш взгляд, не совсем правильно. Это не две стороны медали, где, если повреждена одна, вторая может остаться целой. Систола и диастола составляют единый и неделимый механизм сократительной функции сердца. В основе сокращения миокарда лежит процесс взаимодействия актина с миозином, а в основе расслабления – процесс их диссоциации. Они взаимосвязаны: увеличение силы и скорости сокращения желудочков сопровождается повышением скорости расслабления и уменьшением времени их наполнения. Неодновременная ассоциация актина с миозином, приводящая к снижению скорости сокращения желудочков сердца (удлинение систолы), сопровождается увеличением времени изоволюмического расслабления – показателем диастолической дисфункции. Чем дольше систола – тем дольше период изоволюмического расслабления, чем полнее расхождение актина и миозина – тем больше сила сердечных сокращений.

У здоровых людей уменьшение продолжительности кардиоцикла сопровождается синхронным укорочением систолы и диастолы. У больных с ХСН эта синхронность нарушается. Длительность систолы относительно кардиоцикла уменьшается медленнее, чем длительность диастолы (Малов Ю. С., Черныш П. П., 2007; Малов Ю. С., 2011). Снижение силы и скорости сокращения левого желудочка приводит к замедлению его расслабления и наполнения. При исследовании больных ГБ без явных признаков ХСН методом суточного ЭКГ-мониторинга и ЭхоКГ с использованием принципа ЗП установлено нарушение как систолической, так и диастолической функции левого желудочка (см. подразд. 7.2.1). Признаки систолической и диастолической дисфункции выявлены уже у больных с ИКГ и МАГ, которые рассматриваются как предстадии ГБ (Куликов А. Н., 2003). Такие же изменения обнаружены у больных ИБС.