Небольшая ремарка. Если пациент после вашей операции планирует лечиться в другом лечебном учреждении, то большая просьба, пишите все свои мысли на бумаге, чтобы другой доктор не думал и не гадал, когда удалять конструкцию или снимать швы, когда начинать реабилитацию и т.д. Ибо такие нюансы тоже могут иметь печальные последствия.
Ну вот, объем операции мы себе представляем, переходим непосредственно к реализации задуманного, т.е., к 4-му этапу.
Иссечение тканей должно проходить крайне осторожно и взвешенно, т.к. вы должны четко представлять, сможете ли закрыть или заместить образовавшийся дефект без натяжения тканей (варианты кожных пластик, которые я активно применяю, будут представлены в соответствующей главе с примерами).
Следующие этапы, если владеете перечисленными ниже техниками, желательно выполнять в этой последовательности:
–Остеосинтез отломков.
–Шов сосудов и нервов.
–Шов сухожилий.
–Кожная пластика.
Но повторюсь, очередность может меняться.
Например, наложив АНФ на палец, довольно проблематично будет выполнить пластику в этой области. Поэтому целесообразнее – сначала выполнить кожную пластику, а затем фиксировать отломки АНФ.
Если у вас в плане внутрикостная фиксация, то, конечно же, лучше под контролем глаза сначала выполнить ее, а уже потом – пластику.
Кожная пластика
Вопреки здравому смыслу, этот раздел я ставлю раньше глав по остеосинтезу и шву сухожилий. Но с другой стороны, я это делаю намеренно, ибо мы должны четко представлять, сможем ли свой труд аккуратно и без натяжения тканей закрыть от внешней среды.
Бóльшую часть кожных пластик в анимации я продемонстрировал в лекции «ПХО ран кисти». В ней показаны именно технические моменты, т.к. в литературе они просто нарисованы схематично без описания нюансов. Ссылки на свои лекции и доклады я выложу в последней главе.
Итак, прежде чем начнем любоваться картинками, вспомним некоторые анатомические и гистологические моменты. Хорошо и доступно это описано в «Клиническая анатомия кисти и хирургические доступы, Пособие / В.П. Дейкало, А.Н. Толстик, К.Б. Болобошко. – Витебск: ВГМУ, 2013. – 123 с.»:
… В отличие от тыла, кожа ладони не эластична и является намного более толстой и более прочно связана с подлежащими структурами. Она связана с подлежащей глубокой фасцией большим числом фиброзных пучков, что подтверждается многочисленными складками ладонной поверхности кисти. Этим достигается снижение подвижности кожи ладони при выполнении захватов. Именно в складках кожа наиболее прочно фиксируется к подлежащим структурам. Кожа ладони лишена волосяного покрова и богато снабжена потовыми железами. Кожа ладонной поверхности кисти имеет большую концентрацию сенсорных нервов, что не свойственно другим локализациям. Это делает кожу ладони способной к качественному сенсорному восприятию, что является неотъемлемой частью нормальной функции кисти. В ответ на повторяющееся трение, возникающее при длительной работе кистью, кожа ладони способна к образованию жесткого слоя кератина, называемого мозолью, повышающего устойчивость кожи к нагрузкам…
Что мы должны запомнить, опираясь на эти знания:
Кожа тыльной поверхности кисти не выдерживает перегрузок, в отличие от ладонной. Это значит, что при формировании культи пальца, желательно, не переносить тыльный лоскут на ладонную поверхность. Это будет изначально порочная культя. Только ладонный лоскут переносится на тыльную поверхность. Пример:
Этот случай мы еще будем разбирать. Сейчас я на нем просто поясню, что имел в виду.
Для удобства я немного подредактирую фото, чтобы не отвлекаться на мелочи.