б2) Что касается психоанализа, мы увидели трудности в лечении больных шизофренией, но несмотря на это в 50–60-х гг. прежде всего в США расцветают психоаналитические способы ведения пациента, известные как «динамическая психотерапия». В отношении психотерапевтического лечения считалось, что одной из причин провала институционной и госпитальной терапии явилось отсутствие какой-либо индивидуальной психотерапии, и тогда многочисленная группа психиатров, среди которых Г. С. Салливан, Ф. Фромм-Рейхман, С. Ариети, Г. Сирл, стали широко использовать психотерапию в лечении шизофрении.
Однако этот энтузиазм сменился кризисом, когда были открыты психотропные препараты и государственные органы предпочли по экономическим причинам назначать лекарственные препараты, нежели финансировать многочисленные и сложные курсы психотерапии.
Наряду с этим, дальнейшему охлаждению энтузиазма способствовали многочисленные исследования, которые доказывали, что добавление динамической психотерапии к арсеналу лечения больных шизофренией не показывает достоверно более высоких результатов по сравнению с назначением только препаратов, и что в любом случае возможная польза психотерапии никогда не была значительной.
б3) Согласно системной семейной психотерапии, шизофрения является болезнью «семейной системы». Согласно системной теории, дефект в восприятии коммуникации связан не с умом пациента, а с качеством коммуникации.
Эпистемологическими предпосылкам системного подхода являются общая теория систем, кибернетика, концепции Бейтсона о коммуникации и двойном послании, прагматика коммуникации Вацлавика и группы Пало-Альто.
Отправной точкой является интерпретация семьи как «системы». Лежащие в основе этой системы правила определяют взаимодействия, происходящие между членами семьи, и следовательно тип отношений между ними. Это предполагает, что любые взаимодействия между всеми членами семьи, в том числе модели поведения, носят характер коммуникации, а значит, семье свойственна нелинейная причинность, в том смысле, что члены семьи являются элементами замкнутой системы взаимодействий, в которой каждый влияет на всех остальных, и на него оказывают влияние.
По этим причинам первой задачей системного исследования является изучение особых коммуникационных модальностей, с помощью которой каждый член группы влияет на других. Второй задачей является понимание типа взаимодействия, который имеет место в данной семье, а значит правила игры, в которую вовлечены ее члены.
В семье, где есть шизофреник, преобладающей является тенденция к гомеостазу, и полностью отсутствует или очень слабо выражена тенденция к развитию. Кроме того, в такой системе преобладают коммуникации по типу двойного послания, которые характеризуются противоречием между вербальной и невербальной коммуникацией.
Согласно этому подходу, следовательно, терапевтическое воздействие не оказывается на пациента-шизофреника, а на всю семью в ее совокупности.
Во время консультаций внимание психотерапевта обращено прежде всего на модальности взаимодействия между членами семьи, и между последними и психотерапевтом. В конце консультации психотерапевт делает комментарии или дает назначения, которые всегда оказываются парадоксальными. То есть позитивно трактуется как симптоматическое поведение пациента, так и других членов семьи, таким образом они объединяются вместе с семьей как системой, становясь ее частью, и это приводит к парадоксальному эффекту, в результате которого может произойти изменение.
«Этот эффект можно выразить следующим образом: это не говорится напрямую, а транслируется семье как аналогия: если вы такие хорошие, если в вашей семье все идет настолько хорошо, если вы настолько едины, зачем вам больной? Почему вы должны платить эту цену?»