Руководство по реабилитации аддиктов. 4-е издание Сергей Кулаков

© Сергей Кулаков, 2019

ISBN 978-5-4483-8481-3

Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero

Реабилитация – это сложная медицинская, психологическая, социальная и духовная система, направленная на восстановление физического, социального и духовного здоровья пациента, его личностного и социального статуса

Большинство специалистов в области медицины и других смежных наук отлично поняли необходимость реабилитационной работы с зависимыми (аддиктами – от лат addiction – пристрастие). Возникают реабилитационные центры, общины, дневные стационары, полустационары, где сотрудники используют весь накопленный опыт работы в этой области. В рамках медицины, психологии, социологии, педагогики и других наук продолжают проводиться исследования зависимостей от химически активных веществ. В период ремиссии, находясь в закрытом стационаре или реабилитационном центре, лица, страдающие химической зависимостью, как правило, получают помощь разных специалистов: психиатра-нарколога, терапевта, психотерапевта, клинического психолога, социального работника-консультанта, медицинских сестер и других специалистов. Не существует таблетки от химической зависимости – для выхода из сложившейся ситуации человеку необходимо взять на себя ответственность за свои действия, нужно захотеть измениться и поверить в положительный результат. Поэтому после завершения дезинтоксикации усилия специалистов должны быть направлены на то, чтобы пациент изменил свои взгляды на себя и на мир, осознал необходимость начать жить по-новому. Это очень сложный процесс. В первую очередь, это война не с наркотиками, а сражение с желанием аддикта убежать, спрятаться от страха перед реальной жизнью в мире приятных ощущений и фантазий.

Здесь имеют значение любые результаты. Крайне важно, чтобы реабилитант начал задумываться о своей жизни, стал понимать, что за все, происходящее с ним, отвечает только он сам. Даже если видимый результат психотерапии отрицателен и пациент сорвался и вновь употребил наркотики, посеянное в его душе психотерапией зерно сомнения в собственном «праве употребить» обязательно «прорастет» и даст свой результат в будущем. Главное на первом этапе лечения, чтобы у пациента началась «борьба мотивов». Чтобы, даже мысль о любом аддиктивном агенте, вызывала бы тяжкие колебания и сомнения. Если пациент начал думать и сомневаться – это означает, что первый шаг к успеху терапии сделан. В терапевтическом сообществе созревание решения в пользу выздоровления проходит легче.

Авторские разработки, публикованные в «Руководстве по реабилитации наркозависимых» (Кулаков С. А.,Ваисов С.Б,2006) были передовыми, включали в себя групповые методы лечения в сочетании с 12-шаговой программой и до сих пор активно применяется во многих Центрах. Терапевтическая среда и терапевтическое сообщество является фундаментом любой программы.

С момента публикации этого издания прошло много лет лет. Изменились психоактивные вещества, изменилась структура личности пациентов. Мы столкнулись с ситуацией, когда в Центр стало поступать все больше пациентов с коморбидной патологией и низкой мотивацией на трезвость и продолжение лечения, низким реабилитационным потенциалом (Приложение 1), что привело к необходимости пересмотра концепций и направлений работы.

Что заставило пересматривать концепцию лечения аддиктов?

Более мягкая, индивидуализированная система реабилитации: не дожидаясь принятия 1 шага, начинается глубинная психотерапия.

Особое внимание следует обращать на пациентов с пограничной личностной организацией, у которых, несмотря на внешнюю компенсацию и отсутствие какой-либо симптоматики, сохраняется слабое или расщепленное Эго. Это приводит к внезапным декомпенсациям после многих лет «спокойного периода».

Искусство реабилитационной команды заключается в подборе такого индивидуального реабилитационного маршрута, который способствует сдвигу в сторону ремиссии, а не хронификации.

В результате применения описанных в «Руководстве» методик к пациентам стационарного реабилитационного отделения «Центра Бехтерев» возник ряд существенных дополнений. Появилась необходимость организации отдельного отделения Начального Этапа реабилитации (Предреабилитации), где пациентам проводилась интенсивная мотивационная работа по специальной Программе, которая была разработана и внедрена в 2009 году и постоянно совершенствуется.

Рис. 1 Синергетическая модель зависимостей

В нашей клинике помимо био-психо-социо-духовной модели развития болезни стали внедряться такие концепции как синергетическая модель и экзистенциальная модель зависимостей (рис.1). Синергетический подход можно представить 4 основными плоскостями (векторами) био-психо-социо-духовной модели: соматогенезом, психогенезом, социогенезом и ноогенезом (духовным развитием). Соматогенез предполагает развитие систем и функций организма; психогенез – развитие психических функций, социогенез – развитие социальных ролей и отношений, ноогенез – динамику развития личности в духовной сфере и включает в себя Я-концепцию, 4 базовые экзистенциальные мотивации, систему ценностей индивидуума, экзистенциальную фрустрацию и т. д.

Преимуществом синергетического подхода служит тот факт, что на смену линейной нозоцентрической динамике приходят нелинейная динамика и фрактальность. На рис.1 можно увидеть, что большинство пациентов поступают на лечение в 4 «фрактале». В точках бифуркации (выбора) процесс выздоровления будет зависеть от многих переменных (мотивации, контакта с психологом, включении родителей в терапию и т.д). Иногда длительно болеющие пациенты неожиданно выходили в стойкую ремиссию вопреки прогнозам врачей.

Наверное, специалисты-реабилитологи первыми начали рассматривать зависимости как био-психо-социо-духовное расстройство и 12 – шаговая модель лечения является духовно-ориентированным инструментом. Вместе с тем, до настоящего времени в реабилитационных программах экзистенциальные проблемы не систематизированы и экзистенциальная терапия носит интуитивный характер, основанный на опыте выздоровления консультантов, представляющих значительную часть реабилитационной бригады.

В современной экзистенциальной традиции (Э. Спинелли, Э. Ван Дорцен, А. Лэнгле и др.) наблюдается тенденция к отказу от скоропалительных диагнозов, определений состояний клиента или его «очевидных» трудностей и проблем. В экзистенциальном подходе к терапии «зависимостей» также отказались от использования термина «Addiction» (пристрастие) в его диагностическом значении. Данный отказ позволяет воздержаться от использования и других популярных априорных конструкций, описывающих проблемы зависимого поведения: «Зависимость – это неизлечимая болезнь», «Пожизненный приговор пациента», «Зависимые – слабые, никчемные, ничтожные люди» и т. п.

Тем не менее, отходить от диагностической категории «зависимость», особенно для пациентов, находящихся в стационаре, не всегда полезно. Важно не приклеивать на всю жизнь диагностический ярлык, а содействовать принятию своего расстройства и работать с ним. Термин аддикция вполне адекватен (Короленко Ц. П.,Дмитриева Н. В.), так как наряду с химической зависимостью пациенты страдают или страдали от многих нехимических зависимостей: партнера, покупок, компьютера и т. д. Многие аддикты имеют признаки психических расстройств, приводимые ниже и «двойной диагноз»:

Поэтому руководствоваться одним из фундаментальных положений экзистенциализма ─ отказом от каузальности не представляется возможным, так как мы работаем с пациентами, а не клиентами. Психодинамические аспекты зависимости постоянно находятся в поле зрения специалистов. Симптомы выполняет функцию ложной идентичности, заполняя собой дыру в «Я». Это в свою очередь отражает ту патологическую групповую динамику, ту систему отношений, в которой происходит развитие пациента, а это и связь с психодинамической психотерапией.

В большинстве реабилитационных центрах акцент делается на групповых формах работы, а индивидуальная работа и последующее сопровождение преимущественно нацелена на программные задачи сохранения трезвости. Вместе с тем пациенты нуждаются в проработке внутри- и межличностных конфликтов. В ряде исследований было обнаружено, что больные, страдающие различными видами зависимости, больше чем обычные люди имеют трудности, связанные с саморегуляцией поведения.