Комплекс лечебных мероприятий складывается из детоксикационной, необходимой для удаления токсиканта из организма и симптоматической (интенсивной посиндромной) терапии, направленной на поддержание жизненно важных функций в токсикогенной стадии отравлений, а также реабилитации больных в соматогенной стадии.
1.2.1. Клиническая симптоматика и симптоматическая терапия
Симптоматическая (интенсивная посиндромная) терапия заключается в экстренном устранении развившихся в связи с действием токсичного вещества нарушений функций жизненно важных органов и систем. Среди разнообразных синдромов, отмечаемых в реаниматологии вообще и в токсикологии в частности, необходимо выделить основные, связанные с избирательной токсичностью данного вещества, имеющие решающее значение в интенсивной терапии и последующей реабилитации больных с острыми отравлениями.
Синдром поражения сердечно-сосудистой системы проявляется в основном в форме первичного токсикогенного коллапса, экзотоксического шока (ЭТШ). Последний – наиболее тяжелый синдром, требующий неотложной коррекции. Основными принципами лечения шока при острых экзогенных отравлениях, который имеет гиповолемический характер, – восстановление эффективной гемоциркуляции и фармакотерапия. Первое достигается при помощи инфузионной терапии, являющейся одним из ведущих компонентов комплексного лечения этого синдрома и направленной на восстановление объема циркулирующей крови, улучшение клеточного метаболизма, реологических свойств крови и ликвидацию патологической внутрисосудистой коагуляции. Объем, состав и длительность введения инфузионных растворов определяется тяжестью состояния больного, характером и степенью выраженности гемодинамических сдвигов. Контроль адекватности инфузионной терапии при ЭТШ осуществляется по следующим критериям: ударный объем сердца, центральный объем крови, объем циркулирующей крови (ОЦК), центральное венозное давление.
Первоочередная задача – восполнение ОЦК, что осуществляется путем внутривенного введения плазмозамещающих кристаллоидных и коллоидных растворов, а также сбалансированных растворов электролитов, согласно общим реанимационным правилам.
Фармакотерапия ЭТШ при восполненном ОЦК будет зависеть от нижеперечисленных критериев. В частности:
1. При низком ударном объеме сердца в сочетании с высоким общим периферическим сопротивлением сосудов на фоне высокого АД показано введение спазмолитиков, глюкозоновокаиновой смеси.
2. При низком ударном объеме сердца и сниженных показателях АД и периферического сопротивления сосудов показано непрерывное в течение от 3 до 24 ч введение вазоконстрикторов (эфедрин, норадреналин, лучше допамин). Начальная минимальная доза норадреналина составляет 20–40 мкг/мл, допамина – 300–500 мкг/мин, добутамина – до 200 мкг/мин.
3. При выраженной гипотензии и высоком общем периферическом сопротивлении сосудов вводят глюкокортикоиды (гидрокортизон до 500 мг, преднизолон до 1000 мг в сутки).
Кардиотоксическое действие различных веществ растительного, животного или химического происхождения клинически выражается нарушением ритма и проводимости сердца вследствие расстройства проницаемости клеточной мембраны для электролитов (калия, натрия, кальция) или изменения нейрогуморальной регуляции работы сердца.
Следует различать первичный специфический кардиотоксический эффект, который проявляется в токсикогенной стадии интоксикации кардиотропными веществами и носит преимущественно функциональный характер. Вторичный неспецифический кардиотоксический эффект развивается вследствие выраженной токсической дистрофии миокарда в соматогенной стадии тяжелых отравлений практически любым токсичным веществом.