Именно поэтому психиатры настаивают на госпитализации при первом обострении. Потому что только наблюдая за человеком хотя бы две недели, можно увидеть реальную картину.
Нередко пациенты мобилизуются на короткое время. Когда приезжают санитары, а дома буйный псих разбивает мебель, он вдруг становится вежливым: «Здравствуйте, всё хорошо». Удивительно, но факт: даже в психозе человек может на 5 минут собрать волю в кулак, чтобы «не попасть».
Почему диагноз в психиатрии – это субъективное мнение комиссии?
Есть три врача, которые принимают решение: лечащий врач, заведующий отделением и председатель клинико-экспертной комиссии – обычно опытный ночмед. И даже у них может не быть единого мнения. Я сам сталкивался с ситуацией, когда докладываю девочку, уверен – шизофрения. А начмед говорит: нет. Через две недели работы я сам начинаю сомневаться. Прихожу с уверенностью, что всё-таки не шизофрения. А он смотрит на неё и говорит: нет, всё-таки шизофрения.
Так работает психиатрия. Это наблюдение. Это ощущение. Это опыт.
Особо показательный случай – синдром Кандинского-Клерамбо. Голоса в голове, ощущение воздействия извне, чувство, что «мысли крадут», что тобой управляют. Если это есть – диагноз бесспорен. Это шизофрения. Если этого нет – всё остальное открыто для обсуждения. И именно поэтому мы так редко сразу ставим этот диагноз.
Лечить или не лечить? Когда психиатрия помогает, а когда – уже поздно?
Очень важно понимать: большинство психических заболеваний имеют приступообразный характер. Это значит, что у человека бывают периоды обострения, когда он «выпадает», но в промежутках между ними он может оставаться полностью адаптированным – работать, создавать семью, жить нормальной жизнью.
Задача психиатра – не вылечить болезнь навсегда. Это пока невозможно. Задача – помочь человеку пережить приступ, не потеряв работу, отношения, статус, не сорвав социальные связи. Чем раньше начато лечение – тем выше шансы сохранить всё то, что держит человека на плаву.
Если человек обращается за помощью спустя годы, после социального дрейфа, у него, скорее всего, уже нет ни работы, ни ресурсов, ни опоры. И даже если медикаментозно его удастся стабилизировать – вернуть его к жизни будет крайне трудно. Не потому, что мозг повреждён – а потому, что система координат разрушена. У него нет за что зацепиться.
Поэтому лечение должно начинаться как можно раньше. Особенно – у молодых пациентов. Потому что чем раньше началось заболевание, тем тяжелее будет его течение. Шизофрения, манифестировавшая в 7 лет, как в недавнем случае из моей практики, где у девочки были голоса и уже поставлен диагноз – даёт более тяжёлый дефект, чем у человека, заболевшего в 30. Чем больше у человека «нажито», тем мягче он переносит болезнь.
Что происходит, когда психиатр «ничего не делает»?
Один из главных мифов – будто психиатр, поставив диагноз, обязательно отправляет пациента в стационар, связывает, пичкает галлоперидолом и ломает жизнь. На самом деле всё совсем не так.
Основной инструмент психиатра – беседа. Только из разговора с пациентом и его близкими можно собрать картину. И здесь есть масса тонкостей. Один пациент может вести себя идеально в клинике, быть «как стеклышко», а дома устраивать ад. И наоборот – дома спокоен, в больнице разыгрывается. Всё зависит от того, в какой среде он находится, насколько он доверяет врачу, что именно с ним происходит в момент обращения.
И здесь огромное значение имеет умение наблюдать и «держать пространство». Это то, чему меня учили мои наставники в старой советской школе – профессор Уманский, Александр Витальевич Курзин. Это искусство: как сидеть, как задавать вопросы, как не давить, как почувствовать границу между «говорит по делу» и «входит в бред». Это не читается в книжках. Это передаётся вживую.