10. Язык
a. По центру
b. С отклонением в сторону
11. Рефлексы
a. Норма
b. Оживлены
12. Другое
Вертебральный статус:
Анамнестические сведения:
1. Аномалии развития позвоночника
2. Травмы
3. Сколиоз
4. Инфекционные повреждения позвоночника
5. Дегенеративно-дистрофические изменения
6. Другие изменения
Настоящее состояние (данные мануального обследования):
Патологические изменения:
1. Шейный отдел позвоночника
2. Шейно-грудной переход
3. Средне-грудной отдел
4. Нижне-грудной
5. Поясничный
6. Пояснично-крестцовый
Соматический статус:
Анамнестические сведения:
1. Травмы
2. Перенесенные заболевания:
3. Актуальные заболевания:
Настоящее состояние:
1. Сердечно-сосудистая система:
a. АД mm Hg
b. ЧСС в минуту
2. Респираторная система:
a. Дыхание везикулярное
b. Хрипы
3. ЖКТ
a. Живот б/б при пальпации
b. Живот болезненный при пальпации
i. Печень у края реберной дуги
ii. Печень выступает за край реберной дуги
4. Опорно-двигательный аппарат
a. Признаки артрита, артроза
b. Другое
5. Мочеполовая система
a. Болезненные ощущения в области почек (симптом Пастернацкого)
b. Болезненные ощущения в области мочевого пузыря
c. Болезненное мочеиспускание
d. Другое
6. Эндокринная система
a. Расстройства не выявляются
b. Есть расстройства
i. Щитовидная железа
ii. Надпочечники
iii. Другое
7. Другие расстройства
Шкалы субъективной оценки состояния (от 0 до 100)
Ощущения
1. Неясность головы:
a. Не выражена
b. Слабо выражена
c. Умеренно выражена
d. Резко выражена
2. Увеличение ощущаемого объема головы:
a. Не выражено
b. Слабо выражено
c. Умеренно выражено
d. Резко выражено
3. Тяжесть головы:
a. Не выражена
b. Слабо выражена
c. Умеренно выражена
d. Резко выражена
i. Лоб
ii. Затылок
iii. Виски
iv. Верхняя часть
v. Над головой
vi. Вся голова
4. Напряжение в области горла
a. Не выражено
b. Слабо выражено
c. Умеренно выражено
d. Резко выражено
5. Тяжесть в груди
a. Не выражена
b. Слабо выражена
c. Умеренно выражена
d. Резко выражена
6. Тяжесть на плечах:
a. Не выражена
b. Слабо выражена
c. Умеренно выражена
d. Резко выражена
7. Напряжение в животе
a. Не выражено
b. Слабо выражено
c. Умеренно выражено
d. Резко выражено
8. Холод в конечностях
a. Не выражен
b. Слабо выражен
c. Умеренно выражен
d. Резко выражен
Переживания
«Негативные»:
1. Беспокойство, озабоченность:
a. Не выражены
b. Слабо выражены
c. Умеренно выражены
d. Резко выражены
2. Раздражение:
a. Не выражено
b. Слабо выражено
c. Умеренно выражено
d. Резко выражено
3. Ответственность, контроль:
a. Не выражены
b. Слабо выражены
c. Умеренно выражены
d. Резко выражены
4. Обида:
a. Не выражена
b. Слабо выражена
c. Умеренно выражена
d. Резко выражена
5. Разочарование:
a. Не выражено
b. Слабо выражено
c. Умеренно выражено
d. Резко выражено
6. Злость:
a. Не выражена
b. Слабо выражена
c. Умеренно выражена
d. Резко выражена
7. Тревога:
a. Не выражена
b. Слабо выражена
c. Умеренно выражена
d. Резко выражена
8. Гнев:
a. Не выражен
b. Слабо выражен
c. Умеренно выражен
d. Резко выражен
9. Страх:
a. Не выражен
b. Слабо выражен
c. Умеренно выражен
d. Резко выражен
10. Ощущение предательства:
a. Не выражено
b. Слабо выражено
c. Умеренно выражено
d. Резко выражено
11. Чувство одиночества:
a. Не выражено
b. Слабо выражено
c. Умеренно выражено
d. Резко выражено
12. Зависимость от другого человека:
a. Не выражена
b. Слабо выражена
c. Умеренно выражена
d. Резко выражена
13. Общая напряженность:
a. Не выражена
b. Слабо выражена
c. Умеренно выражена
d. Резко выражена
14. Тяга к употреблению ПАВ:
a. Не выражена
b. Слабо выражена
c. Умеренно выражена
d. Резко выражена
«Позитивные»:
1. Спокойствие:
a. Не выражено
b. Слабо выражено
c. Умеренно выражено
d. Резко выражено
2. Уверенность:
a. Не выражена
b. Слабо выражена
c. Умеренно выражена