Таким образом, основным фактором развития летальных исходов при ГДЯК при активно-выжидательной тактике является рецидивная геморрагия. Развивающиеся в ответ на первичную кровопотерю нарушения гомеостаза, исходно имевшие характер компенсации и субкомпенсации, при рецидиве ГДЯК прогрессируют с развитием состояния глубокой декомпенсации. Возникновение рецидива острого гастродуоденального язвенного кровотечения определяет прогрессирование системных постгеморрагических нарушений с развитием синдрома малого выброса, ДВС-синдрома, синдрома полиорганной недостаточности, что истощает организм больного и закономерно сопровождаются высоким уровнем летальности.

Типичное время для рецидива кровотечения 12—72 часа. рецидив кровотечения в 97% случаев развивается в течение 72 ч после его первого эпизода (Lin et al., 1994).

Сравнительный анализ морфологических изменений, динамики парциального давления кислорода и окислительно-восстановительного потенциала в тканях периульцерозной зоны позволили прийти к выводу, что, сообразно особенностям патогенеза, можно выделить два варианта рецидивной геморрагии.

При первом варианте рецидив развивается в течение 48 часов от момента первичного гемостаза и патогенетически связан либо с прогрессированием фибриноидного некроза в дне язвы при неугнетенной желудочной кислотопродукции, либо с дислокацией тромба из просвета аррозированного в дне язвы сосуда (вторичное раннее кровотечение).

При втором варианте повторные кровотечения возникают позднее 48 часов, на фоне гипо- или анацидного состояния при медикаментозном подавлении желудочной секреции, и развиваются вследствие ишемического некроза расположенных в глубине периульцерозной зоны тканей, в том числе стенки крупных сосудов мышечного и подслизистого слоя (вторичное позднее кровотечение). Предрасполагающими факторами острой локальной ишемии и ишемического некроза являются состояние массивной кровопотери с прогрессирующими гемической и циркуляторной гипоксией, редукцией спланхнического кровотока при централизации кровообращения, гиперкоагуляционным синдромом, переходящим в гиперкоагуляционную фазу ДВС-синдрома, а также предсуществующие дегенеративные изменения микроциркуляторного русла в рубцовом поле хронических язв. Преобладание больных с рецидивом среди всех умерших от гастродуоденального кровотечения достигает 60—80%

Таким образом, на фоне общего снижения числа операций при ГДЯК как необходимой меры улучшения результата лечения, возникла необходимость выделения группы больных высокого риска рецидива, как группы больных, которых надо оперировать в благоприятных условиях дорецидивного периода при стабилизации кровообращения на высоте компенсации сопутствующей системной и органной патологии.

Советский хирург, профессор Е. Л. Березов говорил (1973 г.): «Если ты располагаешь какими-нибудь средствами, позволяющими предугадать, остановится ли данное кровотечение самостоятельно или на это рассчитывать нельзя, то вопрос решался бы совсем просто, и никаких разногласий в выборе методов лечения не было бы».

Таким средством явились расчётные шкалы прогноза рецидива. Они направлены на то, чтобы предугадать остановится язвенное кровотечение или будет его рецидив. В том случае, если рецидив неизбежен, то больного надо оперировать.

Schoenberg M.H. (2001) писал о том, что подгруппа пациентов пожилого возраста, страдающих артериальной гипотензией из-за повторного кровотечения, с большими язвами и рядом других заболеваний должна быть немедленно оперирована, поскольку эндогемостаз часто оказывается безуспешным. Хирургическое вмешательство должно быть ограничено обеспечением безопасного гемостаза.