• плохое сокращение матки (атония матки);

• остатки плацентарной ткани;

• родовая травма (разрывы промежности, влагалища, шейки матки, матки);

• нарушение свертываемости крови (коагулопатии).

Очень часто для лучшего запоминания причин, которые необходимо подтвердить или исключить у конкретной пациентки, врачам предлагают запомнить четыре буквы Т (4Т): тонус (матки), ткань (плаценты), травма (родовых путей) и тромбин (при коагулопатиях).

Помимо причин, существуют также факторы риска:

• перерастяжение матки из-за многоплодной беременности, многоводия, крупного плода;

• длительные (затяжные) роды;

• использование общего наркоза;

• вызов (индукция) и стимуляция (аугментация) родов;

• повторные роды;

• воспаление плодных оболочек;

• история атонии матки в прошлом.

Профилактика послеродового кровотечения во многом зависит от ведения третьего периода родов, когда рождается плацента, и она включает:

Фармакологические вмешательства

• активное ведение третьего периода родов;

• окситоцин;

• простагландин;

• алкалоиды спорыньи;

• транексамовая кислота.

Немедикаментозные вмешательства

• раннее пережатие пуповины;

• контролируемое натяжение за пуповину;

• массаж матки.

Все эти вмешательства, как медикаментозные, так и немедикаментозные, не имеют достаточных доказательств своей эффективности, тем не менее все еще применяются в акушерстве.

Активное ведение третьего периода родов является комплексным и включает в себя контроль движения пуповины (она опускается при начале отслойки плаценты), раннюю перевязку пуповины (до 1 минуты), использование профилактической дозы препаратов, сокращающих матку (окситоцин и ему подобные). Активное ведение уменьшает частоту оперативных вмешательств и переливания крови.

Хотя сейчас идут споры о рутинном введении окситоцина в третьем периоде родов, многие акушеры-гинекологи соглашаются, что его необходимо вводить женщинам, которые находятся в зоне риска по развитию послеродового кровотечения.

Активное ведение третьего периода не уменьшает риск возникновения вторичных послеродовых кровотечений. А так как кровотечение может возникнуть в любое время, важно не откладывать визит к врачу или в больницу при появлении крови из влагалища. Это не значит, что при вторичном кровотечении обязательно показано выскабливание матки, потому что в большинстве случаев в матке нет никаких остатков плаценты.

Даже в тех случаях, когда в полости матки действительно остались фрагменты плаценты, не всегда проводится хирургическое удаление этих остатков. Как показывают современные исследования, разницы между лечением такого состояния препаратами, сокращающими матку, и выскабливанием полости матки нет. Также не рекомендовано ручное удаление остатков плаценты, которое все еще проводится врачами, правда, в основном в странах с низким уровнем акушерства. Так что на сегодняшний день предпочтение отдается менее травматичным методам лечения.

Активное ведение третьего периода родов имеет свои негативные стороны: чаще бывают тошнота, рвота, головная боль.

Массаж матки, который не должен быть грубым или вызывать боль, используется как метод стимулирования лучшего сокращения матки и как способ предотвратить возможные кровотечения.

Из препаратов, которые используют для сокращения матки, эффективными являются окситоцин, эргометрин или их комбинация. Простагландины вызывают немало побочных эффектов, поэтому используются реже.

В редких случаях при возникновении кровотечения требуется удаление матки, хотя в последние годы как альтернативу такому хирургическому лечению рассматривают эмболизацию (закупорку) маточных артерий. Также иногда женщина нуждается в переливании крови.