2. Равенство медицинского обслуживания: этот инцидент напоминает о необходимости равного оказания медицинской помощи всем пациентам. VIP-статус не может влиять на качество медицинской помощи.
3. Коммуникация и прозрачность: отсутствие открытости в обсуждении медицинских ошибок приводит к их повторению. Важно поддерживать прозрачность для укрепления доверия людей к системе здравоохранения. Признание нарушений является обязательным условием для дальнейшего анализа и устранения причин возникновения проблемы.
4. Системные реформы: инциденты, подобные этому, часто служат толчком к необходимым изменениям в общей системе. В дальнейшем, ценой человеческой жизни, наблюдается улучшение качества лечения и предотвращение подобных ошибок.
5. Личная ответственность и управление: роль Галины Дмитриевны Золиной подчеркивает важность личной ответственности и активного управления в кризисных ситуациях в здравоохранении.
Вовлеченность административного ресурса обязательна для каждого нестандартного случая.
В заключение хочу добавить, что медицинская система должна быть готова к неожиданным ситуациям и способна на быстрые и эффективные действия в интересах здоровья и безопасности всех пациентов. Критические ситуации являются катализатором необходимости обучения и совершенствования медицинских работников.
*ТЕОРИЯ «ЧЕРНОГО ЛЕБЕДЯ»
*Теория «черного лебедя» была впервые представлена Нассимом Николасом Талебом и описывает события, которые являются крайне непредсказуемыми, имеют значительные последствия и после того, как случились часто объясняются «ошибками прошлого», создавая иллюзию того, что они были или могли быть предсказаны.
В контексте медицины, по моему мнению, «черный лебедь» может относиться к неожиданным медицинским событиям, случаям, катастрофам, которые редко происходят, но имеют глубокие следы и влияние на будущее. Это могут быть редкие заболевания, неожиданные побочные эффекты лекарств, нестандартные случаи, непреднамеренные ошибки в результате стечения ряда обстоятельств, которые приводят к последствиям для всего медицинского сообщества.
Важным аспектом теории «черного лебедя» для медицины является понимание того, что, несмотря на продвинутые технологии и знания, всегда существует элемент неопределенности, человеческого фактора, что требует от профессионалов иметь готовый план на случай чрезвычайных ситуаций. Лучшая импровизация – это подготовленная импровизация.
Вывод – теория «черного лебедя» подчеркивает важность гибкости, ответственности, увлеченности и контроля в медицинской сфере для быстрого реагирования на неожиданные и редкие медицинские события с минимизацией рисков.
История №2.
«Соня Куливец»
О трагической истории Софии Куливец вся страна заговорила в январе 2007 года после громкого заявления губернатора Кубани – Александра Ткачева. Двухмесячная девочка лишилась руки из-за врачебной ошибки.
Все началось с того, что новорожденную Соню под новый год доставили в детскую краевую инфекционную больницу Краснодара с диагнозом «коклюш».
Коклюш – это опасное инфекционное заболевание. Оно характеризуется сильным приступообразным кашлем, который может продолжаться несколько недель или даже месяцев. Коклюш особенно опасен для младенцев и маленьких детей, так как может вызвать серьезные осложнения, включая пневмонию, недостаток кислорода и даже смерть.
Вакцинация является наиболее эффективным способом профилактики болезни. Вакцина против коклюша включена в комбинированные прививки, которые даются детям в раннем возрасте. Прививку АКДС – проводят младенцам в три месяца. А Соне было два. Девочка заразилась раньше приобретения иммунитета.