Важность роли альтернативных подкреплений и состояния организма подтверждается результатами экспериментов на животных. В 1940 году обнаружено, что шимпанзе обычно выбирают банан, а не дозу морфина, однако при физической зависимости и в состоянии синдрома отмены их предпочтения в выборе менялись на противоположные (Spragg, 1940). Позднее было показано, что крысы, обученные самовведению героина, с готовностью отказываются от наркотика, если им в качестве альтернативы предлагался раствор сахарина (Lenoir et al., 2013). Более того, эффективность подходов к лечению, при котором систематически предъявляются стимулы награды за воздержание от употребления (например, денежная оплата за отрицательный тест мочи на наркотик) (Higgins et al., 2004), поддерживает идею о том, что выбор поведения у пациентов с зависимостями чувствителен к подкреплению. Таким образом, способность выбирать употребление ПАВ – это не феномен «все или ничего», а скорее вероятность, на которую влияет множество факторов, как внешних, так и внутренних, и их взаимодействия.

Понимание аддикции как выбора приводит к рассмотрению аддикции как оправдания желания получить «кайф», почувствовать эйфорию. Например, в рамках экономической теории рациональной зависимости (Becker, Murphy, 1988) для объяснения аддикции применяется теория субъективной ожидаемой полезности (Subjective expected utility). Полезность в данной теории понимается скорее как привлекательность. Согласно этой теории, люди стремятся максимизировать ожидаемую пользу, оценивая последствия альтернативных вариантов поведения с точки зрения их «полезности», а затем взвешивая «полезность» по вероятности ее наступления для каждого из вариантов (Edwards, 1961). В итоге люди выбирают наиболее «полезный вариант» поведения. Так, индивиды с аддикцией выбирают образ жизни, исходя из собственной оценки «полезности» разного поведения, где продолжение употребления связано с наиболее «выигрышным» поведением, которое приводит к личностно значимым «полезным» результатам. Например, удовольствие, чувство принадлежности к подгруппе, избавление от тревоги по степени «полезности» оценивается выше, чем прекращение употребления или, например, снижение риска преждевременной смерти. Таким образом, предполагается, что индивид с аддикцией последовательно и сознательно (рационально) неправильно оценивает «полезность» отдаленных последствий поведения. В рамках теории рациональной зависимости вводится дополнительное понятие «дисконтированной полезности», когда человек с аддикцией последовательно и сознательно (рационально) выбирает действия с более низкой полезностью по отношению к действиям, полезность которых выше в отдаленном будущем. Предположения этой теории противоречат результатам современных исследований аддикции. Более того, она не показала практическую ценность для прогнозирования развития аддикции, однако часто цитируется «корыстными рационалистами» из индустрии производства табака и алкоголя, утверждающими, что государство должно воздерживаться от контроля рынка легальных наркотиков. Очевидно, что большинство людей, страдающих аддикцией, сохраняют способность делать более выгодный выбор большую часть времени, однако также очевидно, что по мере прогрессирования аддикции возрастает вероятность выбора поведения, который нанесет ущерб самому человеку или может привести к смерти, даже когда доступны более благоприятные варианты.

Другой теорией, в которой аддикция рассматривается как выбор индивида, является «теория самолечения». В соответствии с ней мотивом употребления ПАВ является не желание получить удовольствие, а потребность облегчить страдания, возникшие в результате генетической детерминированности, раннего негативного жизненного опыта или взаимодействия внешних и внутренних факторов (Khantzian, 1997). Таким образом, употребление ПАВ в краткосрочной перспективе приводит к «анестезии» болезненных переживаний, отвлечению от них, снижению выраженности негативного аффекта или психологического дистресса или возникновению положительного аффекта. Согласно данной теории, человек, экспериментируя с различными ПАВ, находит то ПАВ, которое приводит к желаемому эффекту, меняя или облегчая те эмоциональные состояния индивида, которые для него являются болезненными или нежелательными. Например, опиоиды снижают выраженность гнева, ярости, ажитации; депрессанты (алкоголь, бензодиазепины, барбитураты) снижают тревожность, напряжение, позволяют расслабиться; стимуляторы дают энергию у людей с депрессивными симптомами, усиливают гипоманиакальные симптомы, улучшают концентрацию внимания среди людей с СДВГ. Гипотеза самолечения основана на клинической оценке пациентов и является «интуитивно привлекательной» теорией аддикции. Данная теория подчеркивает важность биологической предрасположенности и социальных факторов в развитии аддикции, а также подтверждается высокой распространенностью коморбидных состояний (см. Главу 6.1. «КОМОРБИДНОСТЬ ПСИХИЧЕСКИХ И АДДИКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ»). Теория когнитивной модели аддикции является продолжением теории самолечения.