Избыточное поступление крови по дренажам, установленным в зоне операции, всегда создает напряженность – то ли брать на реторакотомию, то ли продолжать лечить консервативно, так как в первые часы поступление всегда более интенсивное, а затем темп кровопотери обычно снижается. Учитывая, что в кардиохирургии рутинно используется во время операции введение гепарина, который в конце вмешательства нейтрализуется протамина сульфатом, то возможен так называемый «гепариновый отскок», когда через 2-3 часа после перевода в отделение реанимации увеличивается поступление геморрагического отделяемого по дренажам и при этом в крови увеличивается содержание свободного гепарина. Это не самая частая и далеко не единственная причина повышенной кровоточивости, но сама проблема всегда создает некую напряженность – хирурги до последнего тянут с повторной операцией, а реаниматологи всячески стараются их к этому склонить. В ряде крупных центров даже принято, что решение о проведении реторакотомии по поводу кровотечения в раннем послеоперационном периоде должен принимать дежурный, а не оперировавший хирург.

В коронарной хирургии есть другая специфическая проблема. Связана она с функционированием или, наоборот, с нефункционированием наложенных хирургом шунтов, то есть обходных путей для запитывания кровью участков миокарда, до этого плохо кровоснабжавшихся из-за наличия атеросклеротических бляшек. Такие шунты могут быть аутоартериальными (с использованием собственных артерий пациента –внутренней грудной, лучевой, реже желудочно-сальниковой) или аутовенозными – с использованием поверхностных вен нижних конечностей.

Надо сказать, что все шунты не вечны, как не вечен сам человек. Тем более что хирурги, устраняя нарушения регионарного кровообращения, не избавляют пациента от причины заболевания, то есть от атеросклероза. Поэтому в дальнейшем есть риск образования бляшек в самих шунтах. Аутоартериальные шунты более устойчивы и функционируют значительно дольше, а аутовенозные «встают» значительно раньше. Это не означает неминуемого инфаркта и гибели пациента, потому что если прекратился ток крови по шунту, то в большинстве своем сохраняется тот кровоток, который был до операции. И хотя он недостаточен для выполнения нагрузок, но поддержание жизни он, как правило, обеспечивает.

Раньше, на заре развития коронарной хирургии, казалось, что чем больше зашунтировано артерий, тем класснее хирург, и тем лучше для пациента. Потом пришло понимание адекватности шунтирования. Для того, чтобы шунт функционировал хорошо, по нему должна течь кровь с определенной объемной скоростью. А если шунт технически вшит хорошо (то есть правильно и безукоризненно наложены анастомозы), но нет периферического русла, способного воспринимать такое количество крови, то этот шунт обязательно «встанет». Более того, если воспринимающее русло хорошее, но операция выполнена не по показаниям (то есть сужение сосуда было незначимым), то за счет конкурентного кровотока по основному просвету шунтируемой артерии шунт скорее всего также перестанет функционировать. Вот почему не следует шунтировать слишком мелкие артерии (менее 1,5 мм в диаметре) и незначительно суженные (менее 70%). Но это понятно сейчас, и то не всем. Приходят молодые и активные хирурги, которым надо показывать свое хирургическое мастерство, вот и расширяются показания для шунтирования.

Здесь речь идет об ошибках. Поэтому приведу соответствующий пример. В нашей клинике появился молодой энергичный эндоваскулярный хирург А. Г. Виллер. А в это время коронарная хирургия была на подъеме, но проблем с пациентами было достаточно. Особенно важными были вопросы оценки эффективности проведенной реваскуляризации миокарда. И вот Виллеру было поручено провести исследование, в котором надо было выполнить перед выпиской повторную коронаро-шунтографию всем больным, подвергшимся операции АКШ. Такие вещи не практикуются рутинно, потому что сама процедура не является простой и абсолютно безопасной манипуляцией. Но, видимо, ситуация назрела, и А. Г. Виллер получил соответствующее задание, с которым справился блестяще.