Непременным условием приступа обжорства с рвотой является скрытность, как при мастурбации, суррогатом которой можно считать булимическую оргию. Однако нарастающая изоляция и отказ от контактов приводят к заместительному удовлетворению на оральном уровне, таким образом возникает порочный круг. Неприемлемость сексуальных фантазий и агрессивных побуждений проявляется символически, на языке тела и пищевого поведения. Рвота заменяет выкидыш, отказ от беременности; ожирение служит «поясом целомудрия», демонстрируя отказ от сексуальной привлекательности и женской половой роли.

Сам процесс еды призван заменить акт сосания материнской груди, который взрослому уже недоступен. Поэтому борьба за психологическую независимость от матери выражается в двойственном отношении к еде.

1) В основе экзистенциальной мотивации лежит чувство внутренней пустоты и скуки. Пища заполняет рот и живот, вызывая эйфорию, которая не может заменить наполненной внутренней жизни.

2) Увеличение количества пищи вызывает ощущения излишка, тяжести, неспособности ее переварить, чувство утраты самоконтроля, разочарования в данном способе компенсации. Каждый булимический приступ усиливает чувство неполноценности и вызывает потребность в самонаказании. Таким извращенным карающим наслаждением становится следующий приступ.

Для больной булимией важно не только съесть продукт, но и испортить его, а затем выбросить как обесцененный и побежденный. За маской любви к еде (груди матери) тут скрывается жадность, зависть и ревность. «Промыть желудок» и «очистить кишечник» после еды – это все равно, что «умыть руки» для «очистки совести».

В последние годы возник интерес к вопросу о связи между булимией и личностными нарушениями (Mauro, Santonastaso, 1992). Основанием для постановки вопроса послужили клинические данные о распространенности у больных нервной булимией таких явлений, как импульсивность, эмоциональная лабильность, суицидальные попытки, наблюдаемых и при личностных нарушениях.

Была выдвинута гипотеза о том, что булимию частично можно объяснить когнитивными нарушениями, в частности недостаточным самоконтролем и пониженной чувствительностью к сигналам насыщения (Pendleton et al., 1990). Пациентки с булимическими расстройствами обладают пониженными самоконтролем и чувствительностью к сигналам насыщения, однако лишь в том случае, если у них нарушается способность к концентрации внимания (Heilbrun, Worobow, 1991). Больным с нервной булимией свойственны следующие нарушения в когнитивной сфере: селективное абстрагирование, персонализация, дихотомические суждения, перфекционизм, суеверия, сверхгенерализация (Franko et al., 1992). Женщины с булимией склонны устанавливать для себя высокие недостижимые стандарты, они страдают от одиночества и страха; мужчины кажутся им властными и склонными к насилию, а позиция женщин в обществе расценивается как позиция слабой и беспомощной жертвы (Axtell, Neulon, 1993).

Многие исследователи считают, что причиной булимии является дефицит уверенности в себе. Чтобы проверить эту гипотезу, было проведено исследование больных, страдающих булимией, с помощью различных методов: ролевых игр, опросников и др. Полученные результаты подтвердили предположение о том, что дефицит уверенности в себе при булимии связан с когнитивными, а не с поведенческими нарушениями (Mizes, 1989).

Поскольку среди больных булимией преобладают женщины, некоторые ученые считают, что риск развития булимии определяется женской половой идентичностью (Kligenspor, 1994). Причем для таких женщин обычно характерна традиционно женская половая идентификация, в то время как среди женщин, не страдающих булимией, преобладают андрогины. Маскулинность снижает риск возникновения нарушений пищевого поведения по типу булимии, по-видимому, в силу повышения самооценки.