При тахикардии, не устраняемой адекватными дозами бета-блокаторов, в дополнение к бета-блокторам, назначают ивабрадин.

Статины назначаются в максимальных терапевтических дозах: аторвастатин 80 мг/сут, розувастатин 40 мг/сут. Целевой уровень ХС ЛНП < 1,5 ммоль/л или его снижение по меньшей мере на 50 %, если уровень ХС ЛНП 1,5–3,5 ммоль/л.

ИАПФ назначаются всем пациентам при отсутствии противопоказаний. Назначение начинается с минимальных доз и титруется в сторону увеличения. При непереносимости ИАПФ назначаются БРА.

При СН, дисфункции ЛЖ (ФВ ЛЖ < 40 %), обычно со вторых суток заболевания назначается эплеренон (если нет выраженной почечной недостаточности или гиперкалиемии; с осторожностью при сахарном диабете и микроальбуминурии, с осторожностью при одновременном назначении ИАПФ или БРА, дигоксина, варфарина). Можно назначить верошпирон.

Учитывая стрессовое состояние пациента и высокий риск кровотечений на фоне мощной дезагрегантной терапии, в стационаре ИПП назначают практически всем пациентам. Лучше назначить пантопразол, но можно и омепразол.

Для выявления пневмонии желательно проведение МСКТ грудной полости, как минимум – рентгенографии грудной полости в 2–3 проекциях. Пациенты с пневмонией госпитализируются в пульмонологическое отделение. Залогом успешной терапии является раннее индивидуализированное точное назначение антибиотикотерапии, лучше всего с этим справляются врачи-пульмонологи. Необходимо правильно оценить выраженность дыхательной недостаточности, по показаниям проводится ИВЛ в условиях отделения интенсивной терапии. Более подробно о лечении пневмонии см. в главе «КАШЕЛЬ».

Дополнительное обследование:

• Рентгенография грудной клетки в 3 проекциях (при необходимости повторно в динамике).

• МСКТ грудной полости.

• Микробиологическая диагностика пневмонии – «качественные» методы (свободно откашливаемая мокрота, трахеальный аспират, культуральное исследование крови).

• Микробиологическая диагностика пневмонии – «количественные» методы (эндотрахеальная аспирация, бронхоальвеолярный лаваж, забор материала при бронхоскопии «защищенными» щетками).

• Экспресс-тесты по выявлению пневмококковой и легионеллезной антигенурии.

• Исследование респираторного образца (мокрота, мазок из носоглотки и задней стенки глотки) на грипп методом ПЦР во время эпидемии в регионе, наличии клинических и/или эпидемиологических данных, свидетельствующих о вероятном инфицировании вирусом гриппа.

• Диагностический торакоцентез (при наличии плеврального выпота с толщиной слоя свободно смещаемой жидкости на латерограмме > 10 мм или при тяжелом состоянии пациента) с общеклиническим, биохимическим, цитологическим и микробиологическим исследованиями полученной жидкости.

• Спирография.

• Фибробронхоскопия (по показаниям).

Расслаивающая аневризма грудного отдела аорты обычно выявляется при ЭХОКГ, максимально информативна МСКТ ангиография грудного отдела грудной аорты. Пациентов экстренно госпитализируют в кардиохирургическое отделение. Проводится интенсивная терапия, направленная на купирование болевого синдрома, выведение из шока, при артериальной гипертензии – снижение АД. Основное лечение хирургическое: резекция поврежденного участка аорты и протезирование аорты.

Дополнительное обследование:

• ЭХОКГ трансторакальная и чреспищеводная.

• МСКТ ангиография грудного отдела грудной аорты.

• Контрастная МР ангиография грудной аорты.

• Аортография.

Пневмоторакс в большинстве случаев диагностируется клинически, при осмотре пациента. Подтверждает диагноз рентгенография грудной клетки или МСКТ грудной полости. Лечение пневмоторакса проводится в отделении торакальной хирургии, при отсутствии такой возможности – в отделении общей хирургии. При этом заболевании особенно важны мероприятия медицинской помощи на догоспитальном этапе: обезболивание, при открытом пневмотораксе наложение окклюзионной повязки, закрывающей дефект в стенке грудной полости, при клапанном пневмотораксе – срочное проведение плевральной пункции с целью удаления свободного газа и расправления легкого.