U (urinary) – урологический – включает нарушения мочеиспускания.

P (psychosocial) – психосоциальный – подразумевает тревожность по поводу боли, стресс, депрессию и потерю социальных функций.

O (organ-specific) – органоспецифический – включает в себя симптомы, связанные с гинекологическими, желудочно-кишечными и аноректальными проблемами.

I (infection) – инфекционный – указывает на инфекцию как возможную причину СХТБ.

N (neurologic) – неврологический – подчеркивает участие механизма центральной и периферической сенсебилизации нервной системы в формировании хронического болевого синдрома.

T (tenderness) – мышечно-спастический домен – оценивает наличие триггерных точек в мышцах тазового дна, их болезненность и повышенный тонус.

S (sexual) – сексуальный – акцентирует значимость сексуальных нарушений, проблем с эрекцией, эякуляцией, болезненности во время или после полового контакта.

Концепцию семи фенотипов часто изображают в виде снежинки, и в этом есть глубокий смысл: подобно тому, как не существует двух одинаковых снежинок, нет двух пациентов с одинаковой фенотипической картиной (рис. 3).

Рис. 3. U P O I N T S (фенотипы)

В клинических рекомендациях Европейской урологической ассоциации очень пространно говорится о подходах к лечению СХТБ, но основная идея заключается в том, что оно должно учитывать, какие именно домены UPOINTS присутствуют в каждом конкретном случае. Делается акцент на том, что эффективная терапия предполагает работу междисциплинарной команды, так как один специалист не может самостоятельно охватить все аспекты СХТБ. Честно скажу вам, в европейском руководстве по тазовой боли так много воды, что в ней впору утонуть, однако мысль о многофакторном подходе, основанном на фенотипах, безусловно, очень здравая. Она подчеркивает, насколько сложной и многокомпонентной проблемой является синдром хронической тазовой боли.

Работа по каждому из доменов требует привлечения не только врачей-урологов, нейроурологов, гинекологов, проктологов, неврологов, нейрохирургов, психиатров и психотерапевтов, но и специалистов в области физической реабилитации, мануальной терапии и психологии. Хочется верить, что в скором времени такой подход станет доступен хотя бы в условиях частной медицины. Пациент больше не будет ходить по кругу, потому что врачи станут работать вместе, а не «футболить» его от одного к другому.

Ведь кто-то же должен быть виноват.

Здравый смысл

Что же это получается? Никто не виноват, и тазовая боль возникает сама по себе, беспричинно складываясь, как мозаика, из отдельных компонентов, красиво названных фенотипами? А как же все то множество хоть и разнообразных, но все же однотипных симптомов, встречающихся почти у всех пациентов с тазовой болью? Что за чудесные совпадения? Этот вопрос не давал мне покоя с того самого момента, как я начала заниматься СХТБ. Осознанию проблемы мне лично очень помог тот факт, что параллельно с тазовой болью я много работала с пациентами, страдающими нарушениями мочеиспускания, и выполняла уродинамические исследования (КУДИ – комплексное уродинамическое исследование). Я заметила, что такие симптомы, как затрудненное мочеиспускание, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, навязчивые позывы по-маленькому, необходимость возвращаться в туалет, чтобы «домочиться», подтекание капель мочи после мочеиспускания (терминальный дриблинг) и другие свойственны как пациентам с синдромом хронической тазовой боли, так и без него. И проявления эти всегда ассоциированы с гипертонусом мышц тазового дна. При тщательном опросе людей, обратившихся исходно с жалобами на проблемы с мочеиспусканием, выяснялось, что периодически их может беспокоить также дискомфорт в промежности или половых органах, которому они не придают особого значения, женщин – боли при половом акте, мужчин – проблемы с эрекцией, представителей обоих полов – затруднения при дефекации. В целом это очень походило на симптомы СХТБ, только менее яркие. В какой-то момент я начала всем пациентам проводить пальпацию мышц тазового дна, и выяснилось, что в обеих группах мышцы напряжены, болезненны и дисфункциональны.