Чтобы быть уверенным, что проблема не вернётся, необходимо правильно определить коренную причину, оперативно устранить, а результат работ отслеживать и подтверждать.

Как найти коренную причину возникновения проблемы?

Одним из визуальных методов нахождения коренной причины проблем является построение причинно-следственной блок-схемы, отражающей все возможные причины и факторы, влияющие друг на друга.

Наиболее простым методом определения коренной причины является метод «Пять почему», заключающийся в задавании одноимённого вопроса пять раз до выяснения коренной причины. Алгоритм работы этого метода достаточно прост, мы не будем здесь на нем останавливаться. Рассмотрим подробнее метод определения коренной причины при помощи диаграммы Исикавы. По своей сути он аналогичен методу построения причинно-следственных блок-схем, однако имеет свои нюансы.

Общий алгоритм нахождения коренной причины при помощи диаграммы Исикавы представлен на рисунке 3.5.


Рис. 3.5


Вначале строится сама диаграмма Исикавы, которую называют диаграммой «рыбьего скелета». В качестве наполнения диаграммы используются все возможные причины возникновения той или иной проблемы. Для удобства структура диаграммы, как видно из рисунка 3.6, предусматривает пять основных направлений причин: персонал, технология, материал, измерение и оборудование. Это позволяет структурировать выработку причин и ничего не забыть. Так же структура диаграммы, наряду с основной осью (позвоночником), имеет ответвления 1-го, 2-го и т. д. порядка, которые, в свою очередь, помогают структурировать все возможные причины по уровням и по влиянию друг на друга. Заполнение диаграммы не должно прекращаться до полного исчерпывания возможных причин, пусть даже вы считаете, что какая-то причина имеет очень маленькую вероятность появления или влияния на возникновение проблемы. Некоторые причины возможно и необходимо будет расшить на более мелкие (коренные) причины. Так, например, при исследовании проблемы с не заводящейся машиной, одна из предполагаемых причин, отражённых на диаграмме Исикавы, заключалась бы в аккумуляторе. Она могла быть сформулирована как «проблема с аккумулятором», «разрядка аккумулятора» и т. п. В таком случае следовало бы обратить внимание и исследовать с помощью «5 почему» эту причину, расписав вместо одной видимой причины несколько вариантов коренных причин. Стремясь решить проблему, необходимо всегда стремиться работать не с видимыми, а с коренными причинами.


Рис. 3.6


Все возможные причины, отражённые в диаграмме Исикавы, необходимо пронумеровать для удобства дальнейшего использования.

Далее предлагается два способа выбора коренных причин, наиболее значительно влияющих на возникновение проблемы. Именно эти коренные причины и подлежат устранению для устранения самой проблемы.

Начнём с таблицы отбора (рис. 3.7), при помощи которой отбирается наиболее значимая коренная причина. Инструмент основан на принципе FMEA[11] анализа. В таблицу заносятся все возможные причины (коренные причины), отражённые на диаграмме Исикавы. Далее оценивается от 0 до 10 степень влияния каждой коренной причины на возникновение проблемы, а также от 0 до 10 вероятность возникновения соответствующей коренной причины. Произведение результатов оценок по важности и вероятности будет являться показателем выбора коренной причины (или нескольких причин).


Таблица 3.7


Оценку лучше проводить группой экспертов, либо, при физически отдалённом расположении экспертов друг относительно друга провести несколько отдельных оценок и обобщить результаты. В случае значительного расхождения во мнениях экспертов, рекомендуется применить метод голосования, либо воспользоваться усреднёнными результатами. Такой способ позволит снизить степень влияния субъективного мнения и вероятность ошибок.