Для облегчения пальпаторной эксплорации вены используем прием с толчкообразной компрессией ее рукой на голени или в нижней трети бедра, при этом вторая рука улавливает ундуляцию вены в верхней трети бедра, или же применяем для этой цели кашлевой тест.
Рис. 4.2.1. Маркировка варикозных вен и перфорантов на коже конечности (слева) и обозначение в схеме амбулаторной карты (справа)
Следующим этапом является определение состоятельности остиального клапана и при наличии рефлюкса распространенность его по стволу БПВ. Для этого используем кашлевую пробу (проба Гаккенбруха-Сикара, «густен-тест» немецких авторов). В положении пациента стоя прикладываем пальцы кисти поочередно по ходу ствола вены от соустья вниз и просим пациента покашлять. В момент кашля определяем дистальную границу распространения рефлюксной волны крови.
А. Р. Зубарев с соавт [1] выделяют 5 уровней распространения рефлюкса по БПВ: 1) рефлюкс определяется только в верхней трети бедра; 2) рефлюкс визуализируется в средней его трети; 3) рефлюкс доходит до уровня коленного сустава; 4) до середины голени; 5) патологическая волна кровотока выявляется на уровне лодыжки.
W. Hach [7] протяженность рефлюкса по результатам ультразвукового ангиосканирования классифицировал следующим образом:
Степень I – несостоятельность БПВ до середины бедра,
Степень II – распространение рефлюкса до уровня колена,
Степень III – рефлюкс до вершины икры,
Степень IV – рефлюкс до внутренней лодыжки.
Мы в своей практической работе подразделяем распространенность рефлюкса по БПВ посегментно: рефлюкс I – кашлевой толчок выявляется на уровне середины бедра, рефлюкс II – нижняя граница рефлюкса находится в верхней трети голени и рефлюкс III – кашлевой толчок фиксируется в средней и нижней третях голени, при этом подразделяем его соответственно названиям подсегментов. «Рефлюкс IIIa» обозначает выявление кашлевого толчка по передней арочной вене, «рефлюкс IIIb» – по основному стволу БПВ и IIIc – кашлевая волна фиксируется по задней арочной вене. Кроме описанных четырех степеней может быть изолированная несостоятельность СФС без рефлюкса по стволу вены. Распространенность рефлюкса в амбулаторной карте отмечается на схеме над линией паховой складки (Рис. 4.2.2).
Среди наших пациентов с варикозной болезнью класса С>3–6 рефлюкс I по БПВ имел место у 13,5 %, рефлюкс II наблюдался в 70,9 % наблюдений, рефлюкс III выявлен у 15,6 % больных. При этом из всех пациентов, у которых диагностирован рефлюкс III, в 70 % он распространялся на сегмент IIIa, в 30 % – на сегмент IIIb и ни разу с применением кашлевой пробы мы не диагностировали рефлюкс на IIIс. По литературным данным (S. Darke [5]), рефлюкс по БПВ в 65 % захватывает только бедро, в 25 % распространяется до средней трети голени и только в 12 % имеет тотальный характер.
Рис. 4.2.2. Схема маркировки и обозначения рефлюкса по БПВ и МПВ в амбулаторной карте
После поворота пациента спиной к исследователю определяется патология малой подкожной вены. Место впадения МПВ в подколенную вену локализуется посередине подколенной области или же на границе ее наружной и средней третей поперечной проекции. Надо сказать, что в отличие от БПВ визуальное и пальпаторное выявление ствола МПВ в верхней трети голени часто затруднено из-за ее субфасциальной локализации. Кашлевой тест для данной вены не информативен.
Протяженность рефлюкса по стволу МПВ определяем стоя поколачиванием по проксимальной части ствола с параллельным улавливанием волны крови второй рукой в дистальной части голени.
Hach предлагает по результатам ультразвукового ангиосканирования 3 степени рефлюкса по МПВ: I – несостоятельность сафенопоплитеального соустья, II – рефлюкс до середины икры (до перфоранта May), III – до наружной лодыжки. Мы по аналогии с БПВ распространенность рефлюкса определяем по сегментам: Р-I в пределах I сегмента и Р-II – в нижней трети голени, соответственно обозначаем его на схеме в амбулаторной карте (Рис. 4.2.2). По данным L. Fowkes, S. Darke [6] в 51,7 % рефлюкс локализуется только в области соустья, в остальных случаях – на всем протяжении ствола МПВ. У наших пациентов класса С