В общем случае шкура на кону идет с конфликтом интересов рука об руку. Я надеюсь, что эта книга убедит вас: первое важнее второго. Конфликт интересов – не проблема, если ему сопутствует риск что-либо потерять.

У врачей нет проблемы Антея: медицина, хотя и накинула на себя плащ науки, на деле базируется на передаче знаний от мастера к подмастерью и, подобно инженерному делу, коренится в опыте, а не в экспериментах и теории. Экономист говорит «предположим, что…» и выдает уродливую теорию; врачи так не делают. В медицине принцип шкуры на кону соблюдается в значительной степени, хотя и остается агентская проблема, отделяющая получателя услуги от ее поставщика. Однако попытки заставить врачей рисковать своей шкурой породили целый класс отрицательных эффектов: неопределенность от врача перешла к пациенту.

Почему? Беда в том, что мы полагаемся на измерения. Всякое измерение поддается манипулированию: понижение уровня холестерина, упомянутое в первой части пролога, – техника манипуляции измерениями, доведенная до крайности. Возьмем более реалистическую ситуацию: врачей и больницы, имеющие дело с раком, оценивают по коэффициентам выживаемости пациентов за пять лет; какие именно методы лечения они выберут применительно к новому пациенту? Выбрать нужно между лазерной хирургией (точечное хирургическое вмешательство) и лучевой терапией, которая токсична не только для опухоли, но и для пациента. По статистике, в пятилетней перспективе лазерная хирургия дает результаты хуже, чем лучевая терапия, однако после облучения в долгосрочном плане могут развиться новые опухоли, что снижает показатели выживаемости на отрезке в двадцать лет. Учитывая, что оценка работы врача зависит от выживаемости пациентов в течение пяти лет, а не двадцати, он мотивирован предложить пациенту лучевую терапию.

Таким образом, врач, скорее всего, запустит процесс переноса неопределенности на пациента, сделав не самый эффективный для него выбор.

Приходя на прием к врачу, следует помнить: вы имеете дело с человеком, который выглядит внушительно, но подвержен хрупкости. Он – не вы и не ваш родственник, он не испытает эмоционального потрясения, если ваше здоровье ухудшится. Цель врача – естественно, избежать судебного разбирательства, которое может пустить под откос его карьеру.

Некоторые измерения могут вас убить. Например, кардиолог обнаружил, что вы – в категории умеренного риска, то есть непосредственно сердечно-сосудистые заболевания вам не грозят, однако вы находитесь на стадии, предшествующей ухудшению. (Эти явления очень нелинейны: тот, кого классифицируют как предрасположенного к диабету или гипертонии, на 90 % ближе к здоровому человеку, чем к больному.) При этом врач вынужден лечить вас, чтобы обезопасить себя. Если вы падете замертво через пару недель после визита, что маловероятно, врача могут судить за халатность, за то, что он не выписал вам правильное лекарство, которое в данный момент считается эффективным (скажем, статины), но, как мы узнаём потом, было одобрено по итогам подозрительных или неполных исследований. В глубине души врач может знать, что статины вредны и чреваты долгосрочными эффектами. Однако фармацевтические компании сумели убедить всех в том, что невидимые последствия безопасны, хотя верен осторожный подход – считать невидимое потенциально опасным. На деле для большинства людей, за исключением очень больных, риск больше пользы. Однако долгосрочный медицинский риск скрыт: он проявится в долгосрочном плане, в то время как вероятность получить взыскание возникает здесь и сейчас. Это все тот же перенос риска по Бобу Рубину: мы относим риск в будущее и делаем его невидимым.